电子喉镜在上颌窦囊肿摘除术中的应用
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[摘要] 目的 探讨电子喉镜下上颌窦囊肿摘除术的临床效果及并发症。 方法 选择2006年10月～2012年12月广东药学院附属第二医院耳鼻喉科收治的上颌窦囊肿患者52例，将其分为实验组（30例）和对照组（22例），给予实验组患者电子喉镜下囊肿摘除术，对照组患者鼻内镜下囊肿摘除术，对比两组手术时间、出血量、疗效及并发症。 结果 实验组30例有效，有效率为100%，其中26例治愈，治愈率86.67%；对照组22例有效，有效率为100%，其中16例治愈，治愈率72.73%，两组患者治愈率相比差异无统计学意义（P > 0.05）。实验组并发症发生率（3.33%）明显低于对照组（27.27%），差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 电子喉镜下上颌窦囊肿摘除术的与鼻内镜下手术疗效相当，但前者更安全、便捷。
[关键词] 电子喉镜；上颌窦囊肿；摘除术；应用
[中图分类号] R765.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）12（b）-0074-04
上颌窦囊肿是鼻科常见病、多发病，以黏膜囊肿居多，如有头痛、面部压迫感、牙痛、鼻腔流液等临床症状者应立即行手术摘除。随着鼻内镜技术的发展，传统Caldwell-Luc手术基本被鼻内镜手术替代[1]。但由于囊肿位置的不同，鼻内镜手术存在一些盲区[2]，有时要双径路切除，增加了手术难度和并发症发生率。本研究对52例上颌窦囊肿患者分别在电子喉镜和鼻内镜下摘除囊肿，探讨电子喉镜下上颌窦囊肿摘除术的有效性、安全性和便捷性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2006年10月～2012年12月广东药学院附属第二医院耳鼻喉科收治的单纯上颌窦囊肿患者52例，其中男31例，女21例；主诉头昏25例，鼻、面部胀痛11例，牙痛9例，鼻腔流液7例。所有患者术前均经鼻窦CT扫描定位，并签署知情同意书，同意接受手术治疗，术后病理检查证实均为上颌窦黏膜囊肿。将上述患者随机分为两组：实验组30例，男19例，女11例；年龄16～67岁，平均（36.5±6.4）岁；病程9个月～10年，平均（3.6±1.5）年；其中囊肿位于底壁10例，外上壁8例，内壁7例，后壁4例，前壁1例。对照组22例，男12例，女10例；年龄17～64岁，平均（34.0±7.5）岁；病程7个月～9年，平均（4.5±2.3）年；位于底壁8例，外上壁6例，内壁5例，后壁3例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
实验组：电子喉镜下手术。直径4.5 mm上颌窦穿刺器在下鼻道外侧壁距下鼻甲前端约1 cm处穿刺钻孔（下鼻道狭窄者先将下鼻甲前端向内上骨折），置入电子喉镜（Olympus系统），调节弯曲度，导入条线状低温等离子射频头将囊肿壁切破，吸除囊液，置入喉镜活检钳分次取出囊壁。下鼻道填塞明胶海绵。对照组：鼻内镜下手术。根据囊肿位置选择径路：①上颌窦口径路：囊肿位于外上壁，近窦口者，切除钩突，扩大上颌窦口至约1 cm×2 cm大小，鼻内镜下囊肿钳取出囊肿。中鼻道填塞凡士林纱。②下鼻道开窗径路：囊肿位于底壁、后外壁者，先将下鼻甲前端向内上骨折，上颌窦穿刺器在下鼻道外侧壁穿刺钻孔，咬骨钳扩大窗孔至约1 cm×1.5 cm大小，鼻内镜下囊肿钳取出囊肿。复位下鼻甲，下鼻道填塞凡士林纱。③上颌窦前壁开窗径路：囊肿位于内壁、后壁者，或巨大囊肿者，尖牙窝下方近唇龈沟做长约2 cm的横切口，剥离子向上剥离，暴露尖牙窝，上颌窦穿刺器于尖牙窝钻孔，咬骨钳扩大至约1.2 cm×1.2 cm大小，鼻内镜下囊肿钳取出囊肿。缝合切口，四头绷带压迫面颊部。④部位特殊者选择双径路。所有患者均在全麻下手术，术后应用抗生素7 d。
1.3 疗效评定标准
①治愈：症状消失，出院时鼻窦CT复查囊肿消失，上颌窦内黏膜光滑，窦内无异物及囊液，一年后复查上颌窦囊肿消失，黏膜光滑。②显效：症状消失，出院时鼻窦CT复查囊肿消失，上颌窦内黏膜光滑，略肥厚。③有效：症状减轻，出院时CT检查囊肿消失，上颌窦黏膜局限肥厚，窦内少量分泌物，半年后复查，上颌窦黏膜局限性肥厚，囊肿复发较小。④无效：症状无改善，半年后CT复查上颌窦囊肿与术前相比变化不大[3]，总有效=治愈+显效+有效。术中出血量少50 mL为出血多。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者疗效比较
实验组30例有效，有效率为100%，其中26例治愈，治愈率为86.67%；对照组22例有效，有效率为100%，其中16例治愈，治愈率为72.73%，两组患者的治愈率比较，差异无统计学意义（χ2=0.82，P > 0.05）。见表1。
表1 两组患者疗效比较（例）
2.2 两组患者并发症发生情况比较
实验组1例患者发生下鼻道粘连，并发症发生率为3.33%；对照组6例患者发生并发症，发生率为27.27%，两组相比差异有统计学意义（χ2=4.36，P < 0.05）。见表2。
表2 两组患者并发症发生情况比较（例）
2.3 两组患者手术时间比较
实验组患者中，0.5 h内完成手术者占3.33%，而对照组占4.55%，两组相比，差异有统计学意义（χ2 =4.7，P < 0.05）；实验组1 h内完成率（90.00%）明显高于对照组（54.55%），差异有高度统计学意义（χ2=8.51，P < 0.01）。见表3。
表3 两组患者手术时间比较（例）
2.4 两组患者术中出血量比较
实验组中，出血量少者占60.00%，与对照组（18.18%）相比，差异有高度统计学意义（χ2 =9.09，P < 0.01）实验组出血多者（0.00%）明显低于对照组（22.73%），差异有统计学意义（χ2=5.16，P < 0.05）。见表4。
表4 两组患者术中出血量比较（例）
3 讨论
治疗上颌窦囊肿的经典术式为Caldwell-Luc手术，是由Caldwell 1893年于美国纽约和Luc 1897年于法国巴黎各自报道。但手术需要做唇龈沟切口，分离面部皮下组织，凿开上颌窦前壁，周围组织损伤大，出血多，术后面部肿胀、疼痛明显，恢复时间长，还可能出现面、唇、齿麻木、牙龈瘘管、骨髓炎等并发症。随着内镜技术的发展和完善，目前鼻内镜下手术已基本取代Caldwell-Luc手术[1，4-5]。国内关于鼻内镜下摘除上颌窦囊肿的报道较多，总结起来有3种径路：经上颌窦自然口、经下鼻道开窗、经上颌窦前壁开窗[2，6-7]。对于部位特殊的囊肿，也有选择双径路手术的报道，但该手术时间较长，损伤较大，易发生并发症[8]。
本次研究中，实验组选择电子喉镜代替鼻内镜，基于下列考虑：①都是内窥镜，具有鼻内镜直视操作、术野清晰、微创等优点[9]；②电子喉镜前端可随意弯曲，灵活调节视角深度[10]，可吸引分泌物、清洁镜头，射频切割、钳子导入喉镜后可随之同步活动，简单进出即可完成手术，避免了各种不同角度鼻内镜、囊肿钳、吸引器频繁进出及其损伤造成日后的粘连；③切口小，能置入喉镜头即可，而经鼻内镜手术切口大，需同时置入鼻内镜和囊肿钳，且有足够空间供其调节角度以摘除囊肿。而选择经下鼻道径路，则基于下列考虑：①不弯曲的状态下，喉镜经下鼻道进入窦腔后，近中心位置，这样在小角度弯曲的状态下即可视及窦内各个位置，比经上颌窦口大角度弯曲更易于操作；②下鼻道离前鼻孔近，且多较宽敞，又有专用穿刺器，便于开窗；③术后窦内分泌物及积血易于引流、排出；④无需做黏膜切口及缝合，无需分离深层组织；⑤不经过血管神经密集区、敏感区（如上颌窦口），不近眼眶；⑥下鼻甲为独立骨质，人为骨折不会造成鼻泪管损伤和眶壁骨折。两组疗效比较，总有效率均为100%，实验组治愈率较对照组高，但两组相比，差异无统计学意义（P > 0.05），提示两种方法均可有效治疗上颌窦囊肿，疗效无差别。术中两种内镜均有视野清晰、直视操作、切除准确及损伤小等优势，能够在上颌窦病变切除完全的基础上，最大限度地保留正常黏膜，有利于其功能的恢复。两组并发症比较，实验组仅有1例发生并发症，发生率为3.33%，而对照组共有6例发生并发症，发生率为27.27%，两组相比差异有统计学意义（P < 0.05），表明经电子喉镜行上颌窦囊肿摘除术较鼻内镜下手术更安全。对照组中，3例发生上颌窦炎，考虑与切除钩突和扩大上颌窦口有关。许庚[11]的研究证实，钩突切除后其屏障作用消失，气流中夹带各种污染物可直接进入上颌窦腔。Kennedy[12]认为污染物通过激活感觉神经末梢而启动炎性变化，如血管扩张、水肿和白细胞浸润等。化学物质的刺激是神经源性炎症的加速器，大量的化学物质造成鼻窦黏膜纤毛清除功能损害，导致分泌物潴留并继发感染。Kirihene等[13]研究表明，大于5 mm2的上颌窦口，窦腔和鼻腔内NO浓度显著降低。而NO在正常鼻腔及鼻窦中保持较高的浓度并组成鼻黏膜抵御病原菌的第一道防线，其免疫功能主要是抗菌、抗病毒及增强鼻窦黏膜纤毛运动活性[14]。姜鸿彦等[15]研究发现，鼻内镜术后上颌窦自然口近钩突尾端附着处损伤甚至瘢痕形成，可导致上颌窦的异常引流，黏膜炎症。瘢痕形成后，部分纤毛细胞可转化为鳞状上皮，纤毛输送系统功能严重受损，自发的鼻窦排空功能消失。而且切除后囟后，额窦和前组筛窦的分泌物流入上颌窦，而纤毛功能下降排出困难，导致上颌窦感染[16]。1例中鼻道粘连考虑术中各角度鼻内镜、吸引器、囊肿钳频繁经中鼻道进出损伤所致。牙齿酸痛和面部肿胀各有1例，考虑与做唇龈沟切口、分离、牵拉皮下组织及上颌窦开窗有关。而实验组的切口小，径路固定，有效避免了各种径路下鼻内镜手术的并发症。1例发生鼻腔粘连，考虑与患者未按时换药有关，故术后仍应强调定期随访的重要性。另外，尽管所有患者均未出现鼻泪管损伤，但由于鼻泪管开口于下鼻道外侧壁前部近下鼻甲附着缘处，所以下鼻道钻孔位置不宜过高或过前，以免损伤鼻泪管[17]。
本研究中两组手术时间的比较，实验组的0.5 h及1 h内完成率均较对照组高，差异有统计学意义（P < 0.05），尤其是1 h内完成率（P < 0.01），考虑与实验组直接下鼻道开窗、快捷、出血少有关。电子喉镜简单进出，适当调节角度即可完成观察、切开、清洁镜头、吸引囊液、摘除等步骤，无盲区。而对照组手术步骤较多，做切口、窦壁开窗、不同角度内镜、吸引头、囊肿钳频繁进出，部分存在盲区者还要双径路操作，出血多也延长了手术时间。两组出血量比较，实验组的出血量多在20 mL以下，而对照组则多超过20 mL，差异有高度统计学意义（P < 0.01），考虑与实验组手术时间短、切口小、损伤少有关，而对照组有5例出血量超过50 mL，发生率较实验组高（P < 0.01），其中1例在扩大下鼻道窗孔时过于向后损伤了鼻后外侧动脉，3例为联合入路，手术时间较长，1例为巨大囊肿。
综上所述，经电子喉镜和鼻内镜行上颌窦囊肿摘除术均为治疗上颌窦囊肿的有效方法，但前者并发症发生率更低，手术更快捷，出血量更少，更符合微创原则。但电子喉镜下手术也存在一些问题，如需要双人操作、摘除较大囊肿因钳小而多次钳取[18]、对设备和技巧要求高等，而单纯上颌窦囊肿者多无症状，不主张手术，故病例选择面较窄，接下来仍需积累更多病例做进一步研究。
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（收稿日期：2013-10-17 本文编辑：任 念）