瑞芬太尼复合异丙酚或七氟醚用于高龄患者腹腔镜胆囊切除术的临床观察

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【摘要】 目的 观察比较瑞芬太尼复合异丙酚靶控输注或七氟醚吸入全麻用于高龄患者腹腔镜胆囊切除术的有效性和安全性。方法 选择行腹腔镜胆囊切除术的高龄患者60例，ASA Ⅰ-Ⅲ级，随机分成2组：七氟醚复合瑞芬太尼组(S组)和异丙酚复合瑞芬太尼组(P组)，每组30例。P组以瑞芬太尼、异丙酚的血浆靶浓度分别为6ng/ml、3 μg/m1行TCI。S组麻醉诱导同P组，气管插管后持续吸入1.5%~2%七氟烷，靶控输注瑞芬太尼(设置参数同P组)。于术毕前5 min停止输注异丙酚或吸入七氟醚；缝皮时停止输注瑞芬太尼，于术毕前20 min时静脉注射芬太尼0.1 mg。分别于麻醉诱导前(T0)、麻醉诱导后(T1)、气管插管时即刻(T2)、手术开始后5 min(T3)、30 min(T4)和术毕时(T5)记录SBP、DBP、HR等值；采用视觉模拟评分法(VAS)判断术后10 min患者疼痛发生情况；观察并记录患者清醒及拔除气管导管时间；观察并记录术后患者躁动的发生情况。结果 在T1时，2组患者SBP、DBP和HR均较T0时降低或减慢，差异有统计学意义(P0.05)。S组的清醒时间和拔管时间短于P组，差异有统计学意义(P0.05)；术后躁动发生率S组高于P组，差异有统计学意义(P

【关键词】瑞芬太尼；异丙酚；七氟醚；腹腔镜胆囊切除术

随着微创外科的不断发展，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)正逐渐发展成为一种常规普外科手术，在高龄患者中应用亦日益普遍。但是，由于高龄患者特殊的病理生理特点，要求其麻醉要更加安全有效，可控性强。本研究旨在观察比较新型超短效镇痛药瑞芬太尼复合异丙酚或七氟醚麻醉用于高龄患者LC的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择行腹腔镜胆囊切除术的高龄患者60例，ASA Ⅰ-Ⅱ级，无明显心血管及其他重要器官疾病。其中男27例，女33例，年龄75~84岁，体重46~78 kg，手术时间40~90 min。随机分成两组：七氟醚复合瑞芬太尼组(S组)和异丙酚复合瑞芬太尼组(P组)，每组30例。

1.2 麻醉方法 所有患者术前 30 min肌内注射苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg。患者入室后接BeneView T8 多功能监护仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，中国深圳)，持续监测 ECG、NIBP、SPO2、PETCO2等。P组根据耿志宇等［1］研究结果，设定本研究两药麻醉诱导时血浆靶浓度，瑞芬太尼(湖北宜昌人福制药有限公司)为6ng/ml，异丙酚(西安立邦制药有限公司)血浆靶浓度3 μg/m1，意识消失后予阿曲库铵0.6 mg/kg，肌肉松驰后进行气管插管。术中根据刺激的强弱、心率和血压等调整血浆靶控输注的浓度。异丙酚TCI采用Diprifusor/TCI系统(Graseby Medieal公司，英国)，内嵌Marsh药代动力学参数。瑞芬太尼用TCI-Ⅰ型(北京思路高高科技发展有限公司)，内嵌Minto药代动力学参数。S组麻醉诱导同P组，气管插管后持续吸入1.5%~2%七氟烷，靶控输注瑞芬太尼(设置参数同P组)。于术毕前5 min停止输注异丙酚或吸入七氟醚；缝皮时停止输注瑞芬太尼，于术毕前20 min时静脉注射芬太尼0.1 mg。术中间断静脉注射阿曲库铵维持肌松，术毕前20 min不再追加。输注复方氯化钠溶液10~20 ml/(kg•h)，并根据BP、HR及术中出血情况调整输液速度。术毕待患者清醒、自主呼吸和保护性反射恢复后拔除气管导管，送返病房。

1.3 观察指标 分别于麻醉诱导前(T0)、麻醉诱导后(T1)、气管插管时即刻(T2)、手术开始后5 min(T3)、30 min(T4)和术毕时(T5)记录SBP、DBP、HR等值；采用视觉模拟评分法(VAS)判断术后10 min患者疼痛发生情况，0分为无痛，10分为疼痛剧烈难忍；观察并记录患者清醒及拔除气管导管时间；观察并记录术后患者躁动的发生情况。

1.4 统计学方法 用SPSS11.5统计软件包进行统计分析，计量资料数据以表示，组内比较采用重复测量资料的方差分析，组间比较采用两独立样本均数比较t检验，计数资料采用χ2检验，均以P

2 结果

2.1 2组患者性别比、年龄、体重及手术时间差异无统计学意义。(见表1)

2.2 在T1时，2组患者SBP、DBP和HR均较T0时降低或减慢，差异有统计学意义(P0.05)。(见表2)

表1

两组患者一般情况比较(n=30)

组别性别比(男/女)年龄(岁)体重(kg)手术时间(min)

S组12/1869±1160±865±19

P组15/1570±866±1268±21

表2

两组患者不同时间血流动力学指标的变化(n=30,)

组别T0T1T2T3T4T5

SBPS组129±13105±13*116±12111±9113±8135±12

(mm Hg)P组134±15107±14*114±11109±8112±9134±11

DBPS组71±1062±7*73±967±1069±984±11

(mm Hg)P组73±960±8*74±1266±967±885±9

HRS组82±1164±12*73±1068±870±1083±9

(次/min)P组84±1366±9*75±1166±769±879±8

同T0比较，*P

2.3 S组的清醒时间和拔管时间短于P组，差异有统计学意义(P0.05)；术后躁动S组显著高于其余组(P

表3

两组术后清醒及拔管时间、VAS评分与躁动发生情况(n=30)

组别清醒时间(min)拔管时间(min)术后10 min VAS评分躁动(例，%)

S组2.1±1.6*5.3±2.8*3.7±1.77(23.3)*

P组6.6±3.2*9.8±2.0*3.3±1.41(3.3)

与P组比较，*P

3 讨论

腹腔镜胆囊切除手术方式简便，创伤小，时间短，术后并发症少，恢复快。因而也相应要求一种快速苏醒的麻醉方式来满足这种手术的需求［1］。目前，临床上常用的LC麻醉方法主要是以异丙酚、芬太尼、七氟醚为主的静吸复合全麻或全凭静脉麻醉［2,3］。但在高龄患者，由于芬太尼的药物动力学与年龄有关，主要由肝脏代谢，半衰期在高龄患者体内可长达15.5 h，故高龄患者术毕苏醒延迟或呼吸恢复不满意者较为多见。瑞芬太尼作为一种新型超短效镇痛药，其镇痛效应较芬太尼强1.5~3倍，具有起效快、持续时间短等优点，半衰期大约3 min，且通过非特异性的组织酯酶代谢，其代谢与肝肾功能无关，消除主要是因为药物的快速清除而不是再分布，这点与其他阿片类药物的显著不同，肝肾功能衰竭并不影响其药物消除过程，长时间输注无蓄积作用，术后苏醒快［4］，无呼吸抑制及苏醒延迟之虞，这些特点较为适合高龄患者。本实验中2组患者麻醉后均能短时间内苏醒，并以S组更迅速。考虑异丙酚需要肝脏代谢，而高龄患者代谢率降低，七氟醚较少经肝肾代谢，主要以原形从肺中排出，故有效浓度迅速下降，清醒更快。

异丙酚有扩张血管、降低心输出量的作用，瑞芬太尼用于麻醉诱导、维持时均可引起血压下降、心率减慢，尤其在心血管系统的结构与功能常发生退行性变的高龄患者，可能与 μ阿片受体类药物兴奋迷走神经和抑制窦房结有关，应复合使用抗胆碱能药及升压药［5］。因此，要注意异丙酚与瑞芬太尼的使用剂量和注射速度。本实验中诱导后2组患者血压和心率较诱导前有较明显变化，但2组患者均未使用上述血管活性药专门处理。瑞芬太尼停止输注后，镇痛效果会很快下降，产生剧痛，并引起心动过速、高血压、心律失常和心肌缺血等，这除与瑞芬太尼从体内的迅速代谢有关外，还可能与瑞芬太尼的痛觉敏化作用有关［6］，应及时给予其他镇痛药物。本实验中为预防停止输注瑞芬太尼后引起的剧痛，于术毕前20 min静脉注射芬太尼镇痛，故术后患者疼痛不明显。由于芬太尼作用时间0.5~1 h，故应及时接术后镇痛泵或返回病房后及时给予另外镇痛药。提示LC手术虽然是微创手术，但无论采用何种麻醉方法，手术后的镇痛问题仍然是我们在临床工作中需要加以重视的问题。

躁动是全麻苏醒期常见的并发症，与苏醒期镇痛不全，醚类残留等因素有关。本实验中使用七氟醚的S组的高龄患者躁动更多见，由于2组患者术毕前均静脉注射了芬太尼完善镇痛，提示异丙酚复合瑞芬太尼的麻醉方法苏醒质量优于七氟醚麻醉，其原因可能系术毕时七氟醚仍有残余。

综上所述，异丙酚或七氟醚复合瑞芬太尼麻醉均可安全地用于高龄患者LC手术的麻醉，相比之下，七氟醚复合瑞芬太尼的麻醉方法苏醒更迅速，而异丙酚复合瑞芬太尼的麻醉方法苏醒质量优于七氟醚麻醉。

参考文献

［1］ 耿志宇,许幸,吴新民,等.瑞芬太尼复合异丙酚靶控输注诱导时的量效关系.中华麻醉学杂志,2004, 24(4):260-263.

［2］ Decker G, Millat B, Guillon F, et al. Laparoscopic splenectomy fo benign and m alignant hematologic disease:35 consecutive cases. World J Surg, 1998, 22:62-66.

［3］ 谭敏，迕羲彦，吴志棉，等. 腹腔镜技术在脾脏切除术中的应用.中华外科杂志, 2001, 39:599-601.

［4］ 盛娅仪,徐振邦.瑞芬太尼的药理学和临床应用.中国新药与临床杂志,2001,20(3):141-143.

［5］ Hall AP, Thompson JP, Leslie NA, et al. Comparison of different doses of remifentanil on the cardiovascular response to laryngoscopy and tracheal intubation. Br J Anesth, 2000, 84(1):100-102.

［6］ Egan TD, Huizinga B, Gupta SK, et al. Remifentanil pharmacokinetic in obese versus lean patients. Anesthesiology, 1998, 89:562-573.

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