低场MRI对膝关节外伤的临床诊治研究
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[摘要]目的：探讨低场mri对膝关节外伤的临床诊断价值。方法：对我院近4年的膝关节外伤患者的低场MRI冠状位、矢状位SE序列，TSE序列及脂肪抑制STIR序列T1WI，T1WI成像表现与患者的临床表现或手术做比较分析、总结。结果：半月板损伤24例，韧带损伤35例，骨挫伤50例，骨折31例，多种损伤可同时出现，所有病例均合并关节积液。结论：低场MRI检查膝关节外伤是不可缺失的检查手段，对临床的诊断提供确切的依据，有着举足轻重的应用价值。
[关键词]低场磁共振成像；膝关节；外伤
[中图分类号]R445.2 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2007)12(a)-149-03
膝关节是人体中最大、最复杂、活动最多的负重关节，在各种外伤中损伤几率最多。传统的影像学检查方法如X线、CT或超声在膝关节骨质损伤、半月板和韧带组织损伤诊断方面有很大的局限性，关节造影、关节镜诊断准确性很高，但两者均有创伤性。MRI能清晰地显示膝关节的正常解剖结构、组织损伤程度及敏感的信号特点，是膝关节损伤诊断中最理想的检查方法。本文总结了69例膝关节外伤的低场MRI检查的影像学资料，以进一步提高MRI对膝关节外伤的诊断能力。
1 材料与方法
1．1 一般资料
回顾性收集我院2003年6月～2007年6月膝部有典型的外伤史，经临床或手术证实的69例病例，其中男性45例，女性24例，年龄12～70岁，平均4l岁。左膝31例，右膝38例。致伤原因：车祸38例，摔伤17例，扭伤9例，其他5例。所有患者均在外伤后1d～10周内行MRI检查。
1．2 检查方法
全部病例均使用SIEMENS公司，场强0.2T永磁开放式MR扫描仪，使用膝关节专用表面线圈，患者仰卧位，患膝自然伸直，脚尖外旋10°～15°并固定，行常规SE序列矢状位、冠状位T1WI(TR/TE=550ms/17ms)，TSE矢状位、冠状位T2WI(TRIFE=3800ms/101ms)，T2tirm fs序列矢状位或冠状位(TR/TE=3840ms/27ms)扫描；层厚4.0 mm，连续扫描16层。一般横轴位不作为常规检查。
2 结果
69例膝关节外伤中，半月板损伤24例，其中内侧14例，外侧10例，与关节镜及手术对比，MRI的诊断准确率为91.7％。韧带损伤35例，内侧副韧带15例，外侧副韧带10例，前交叉韧带10例，后交叉韧带5例，其中，前交叉韧带损伤合并副韧带损伤4例，后交叉韧带损伤合并内侧副韧带损伤1例，与关节镜及手术对比，MRI的诊断准确率为88.6％，其中韧带完全撕裂的诊断率为100％。骨挫伤50例，其中，外侧胫骨平台骨挫伤最多，为21例，骨折31例，多种损伤可同时出现，所有病例均合并关节腔积液，见图1～6。
3 讨论
近几年来，低场MRI在硬件性能和扫描功能等诸方面都有了很大进步，具有多方位、多参数成像的特点，能有效地显示骨与关节的解剖特点及病理变化。对膝部损伤诊断的敏感性和特异性有很大提高，已经在临床中获得广泛应用。目前研究表明对于膝关节疾病低场强和高场强MRI的诊断并无明显差异，Jee等发现0.2T与1.5T相比，两者之间无差别。
3．1 对骨损伤的显示
骨挫伤是一种比较隐蔽的骨损伤，又称骨小梁微骨折。病理变化是骨小梁断裂和骨髓内水肿，但未见骨折及骨碎片，X线及CT很难作出诊断，MRI是检测骨髓水肿最敏感的成像方法，它可以显示非常早期和轻微的骨髓水肿。骨髓水肿一般T1WI呈低信号，T2WI及短时间翻转恢复序列(STIR)像呈高信号，STIR序列显示的骨质、骨髓异常信号比SE、TSE序列更清晰、准确，突出了骨挫伤后骨髓水肿的显示。
骨折时MRI表现为T1WI不规则的线样低信号，T2WI高信号，MRI还能清晰地显示骨块分离、移位及凹陷，对于x线不能显示的隐匿性骨折及轻微的胫骨平台凹陷能作出明确的诊断。
本例31例骨折中，有3例X线平片表现为阴性，有5例X线可疑骨折，未能明确诊断。因此，MRI可以对X线表现阴性的骨折及骨挫伤的病例提供准确的诊断，有利于临床的诊断、治疗，MRI还能清晰地显示骨折的内部结构。有利于外科治疗方案的制定。
3．2 对半月板撕裂的显示
正常半月板由纤维软骨性组织构成，只有微量游离的氢质子，在T1WI、T2WI序列中均呈低信号。当半月板出现撕裂时，关节腔内滑液经半月板关节面渗入撕裂的半月板缺口，进入半月板，使水分子局限于分界面区域，增加了该区域的质子浓度，在各种脉冲序列中表现为高信号，以T1WI显示最为理想。半月板撕裂以江浩分类法为标准，①水平撕裂：MRI示其高信号的方向与胫骨平台平行，内缘达半月板游离缘，这种形态的撕裂比较少见；②垂直撕裂：MRI示其高信号的方向与胫骨平台垂直；③斜行撕裂：MRI示其高信号的方向与胫骨平台成一定角度(除了0°及90°)，是最常见的撕裂类型；④纵行撕裂：MRI示其高信号的方向与半月板长轴平行；⑤放射状撕裂：MRI示其高信号的方向与半月板长轴垂直；⑥桶柄状撕裂：为纵行撕裂的特殊类型，为半月板纵行破裂后，其内侧片段发生移位，移位片段类似于桶的柄，未移动的外侧片为桶；⑦鹦鹉嘴样撕裂：主要为半月板游离缘的水平撕裂和垂直撕裂的复合体，有时亦指有一小水平撕裂的斜行撕裂；⑧半月板关节分离：指半月板与关节囊附着处的纤维撕裂，半月板与关节分离。
本例24例半月板撕裂的病例均与临床手术及关节镜对照，22例诊断明确，2例出现假阳性。MRI作为一种新型检查方法，在矢、冠状位对于盘状半月板诊断准确率高，同时可清晰显示盘状半月板撕裂的部位、范围，对临床选择正确的治疗方式提供重要影像依据，MRI能部分取代关节镜检查半月板而成为影像诊断半月板病变的最佳选择。
3．3 对韧带损伤的显示
MRI可观察到前、后交叉韧带，内、外侧副韧带的损伤，正常韧带MR成像在各个序列均为低信号。韧带损伤后韧带肿胀、内部发生渗出，引起MRI信号及形态的改变，表现信号增高，T2加权像是检查韧带损伤的敏感序列。在实际工作中，我们将韧带的损伤分为损伤和撕裂，损伤表现为韧带不同程度增粗，但连续性仍存在，正常低信号内出现不规则高信号：撕裂表现为韧带明显增粗，呈弥漫性高信号，韧带的连续性部分或完全性中断。
3．3．1 交叉韧带撕裂前交叉韧带是膝关节中最易损伤的韧
带之一，可分为完全撕裂和部分撕裂，矢状面是诊断前交叉韧带撕裂的最主要的检查层面，前交叉韧带完全撕裂的直接征象有：①韧带连续性中断；②前交叉韧带扭曲，呈波浪状改变；③韧带内出现形成假瘤；④在T2加权像上，前交叉韧带内呈弥漫型高信号改变。与完全性撕裂相比，诊断部分性前交叉韧带撕裂较困难，部分前交叉韧带撕裂的MRI征象有：①表现为韧带内局灶性异常信号，但仍见到有连续性、完整性纤维束；②前交叉韧带变细；③在某个MRI序列中见到前交叉韧带撕裂的间接征象，而在另一个序列中看到完整的前交叉韧带。
后交叉韧带撕裂最好发于远端股骨附着处，后交叉韧带撕裂的MRI征象以许乙凯诊断标准有：①后交叉韧带连续性中断，残余的韧带退缩而扭曲；②未显示后交叉韧带；③LWI上后交叉韧带呈不规则的高信号；④后交叉韧带附着点撕脱，后交叉韧带连续性无中断；⑤后交叉韧带部分撕裂，表现为T1WI或T2WI、STIR像上韧带信号异常(水肿)及肌腱增厚。
3．3．2 胫、腓侧副韧带损伤 观察胫、腓侧副韧带较好的层面为冠状面。由于内侧副韧带最为薄弱，最易受到损伤。胫、腓侧副韧带损伤在MRI表现上可分3级，I级：皮下水肿，无关节不稳，损伤区于T1WI呈低信号，TzWI及SPIR呈高信号：Ⅱ级：韧带撕裂在T2加权像、STIR像显示韧带内有不规则高信号，出现关节不稳定，胫侧副韧带滑囊内有液体。韧带表面有水肿或者与临近脂肪分界不清亦被认为Ⅱ撕裂：Ⅲ级：韧带连续性中断，关节明显不稳，T2WI呈弥漫性高信号，波浪状改变。此外，尚需重视胫、腓侧副韧带损伤的继发征象，常见的继发征象包括：关节间隙增宽、关节腔积液、半月板撕裂、交叉韧带撕裂和骨挫伤等。
本例35韧带损伤中，韧带完全撕裂为了例，MRI的撕裂的诊断率为100％，不完全撕裂28例，通过手术及关节镜对比24例诊断明确，不完全撕裂的诊断率为85.7％，其中1例漏诊。MRI可清晰显示韧带及损伤程度，为临床的治疗和预后提供了确切的依据。
磁共振检查属于无创性，可任一层面、多角度、多参数成像，较好地显示骨髓及软组织病变及病变的损伤程度。由于MRI显著提高了诊断准确率，使得41％住院患者的治疗发生了改变，高达42％的患者术前不再需要昂贵的关节镜检查，目前，在很多基层或经济欠发达地区医院均较多使用低场MR机，所以，在这些地区低场MRI检查是膝关节外伤的不可缺失的检查手段，对临床的诊断和治疗提供了准确的依据，有着举足轻重的临床价值。