郑州市社会医疗保险状况分析及政策建议

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笔者以实务工作者的身份，分析研究郑州市社会医疗保险现状、不断发现、解决医疗保险改革实践中出现的矛盾和问题，以期对未来郑州市医疗保险改革提供一些参考建议。

一、基本医疗保险各险种筹资水平与保障关联度的对比分析

现阶段，郑州市各种类型居民筹资水平、起付线等大致情况如下：

(一)城镇职工医保：

筹资水平：城镇职工医保筹资额为工资总额的10％，其中：单位按工资总额的8％缴纳，个人按本人工资的2％缴纳；按照2008年郑州市社会平均缴费基数23033元计算，每个在职职工的年筹资水平应为2303元。

起付线：按照一、二、三类医院等级类别，起付线分别为300元、600元、900元。

统筹支付比例：一类医院95％，二类医院90％，三类医院85％。

统筹最高支付上限：年度累计为3.6万元/人年。

(二)个体参保：

筹资水平：按照上年在岗职工平均工资的6％缴纳，全部由个人承担。2008年郑州市个体参保者人均缴费基数为23033元，每人年缴费额为1382.1元。个体参保人员不设个人账户。

起付线、统筹支付比例和统筹最高支付上限均与城镇职工医保相同。

(三)新型农村合作医疗：

筹资水平：统筹基金和个人账户相结合，每人每年筹资额为100元(财政补助80元，个人交20元)。

起付线：乡级医院100元，县级医院300元，市级医院800元。

报销比例：乡级医院70％，县级医院60％，市级以上医院50％。

统筹最高支付限额：年度累计3万元/人年。

(四)城镇居民：

筹资水平：18岁以下100元，人年(各级财政补助80元，个人交20元)，18岁以上320元/人年(各级财政补助170元，个人缴150元)。

起付线：按照一、二、三类医院等级分别为300元、600元、900元。

统筹支付比例：一类医院65％，二类医院60％，三类医院55％。

最高支付上限2.5万元，连续参保12年以上，统筹最高支付上限年度累计4.5万元。

通过上面各险种的对比，我们可以发现以下问题：

1　城镇职工筹资水平是居民的7.2倍，是新农合的23倍；个体筹资水平是居民的43倍，是新农合的13.8倍。

2　如果按照各类参保人员个人承担的缴费额计算，职工和个体参保者个人实际承担额分别是居民参保者的3倍和9倍，是新农合的23倍和69倍。

3　就统筹报销比例看，职工和个体参保人员则仅是居民参保者的1.46～1.55倍、是新农合的1.35～1.7倍。

4　如果个体参保人员连续缴费达到12年，则基本医保最高支付限额4.5万元，远高于城镇职工医保、个体参保和新农合。

5　国家财力大力扶持居民医保和新型农村合作医疗。在居民医保筹资额中，各级财政补贴超过53％，财政对新农合的补贴高达80％。而对于城镇职工和个体参保人员则没有任何补贴，尤其是个体参保人员，缴费全部由个人承担。

二、自费药物和诊疗项目过多，导致个人实际承担费用过大

无论是城镇职工医保、个体医保、城镇居民医保还是新农合，如果单从统筹基金的报销比例看，似乎并不算很低。但实质问题是，纳入医保的药品目录及诊疗项目范围偏小，甲、乙、丙三类药品目录的设置不尽合理，医保范围内的药品及诊疗项目很大程度上不能满足治疗的全部需要，整个诊疗过程中自费药品和自费诊疗项目的使用便成为必然。这样医保规定的个人负担比例尽管比较合理，但它只能是一个理想中的数字。随着病人病情的严重，大量自费药品和自费诊疗项目的使用，个人实际负担会更重。

三、基本医疗保险各险种在对接转移上的脱节

随着居民医保的试行，各种医保以各自的亮点相互取长补短。但在医保各构成体系中，只有城镇职工医保和个体劳动者医保之间相互承认缴费年限，参保人员身份变动时可以接续转移。在职工医保与居民医保、个体医保与居民医保以及三者与新农合之间，医保关系都无法接续。这种险种的不对接对参保人员而言显然有失公平，更不利于调动参保人员的积极性。

从隶属关系看，职工、个体和居民参保都归属劳动保障局主管，只有新农合归卫生局主管，条块分割不利于政策的融合和接轨，也占用了更多的行政管理成本。

四、对现行社会保障制度的政策建议

1　调整个体参保政策。现行的个体参保政策在当时的历史条件下，对保障城镇个体灵活就业人员的利益发挥了不可替代的作用。但随着时代的发展，随着城镇居民医保和农村新型合作医疗的出现，个体医保无论从参保条件、等待期(6个月)、缴费标准，还是从个人负担来看，都显得较为苛刻，因此有必要调整个体参保政策。

2　整合医保资源，尽可能拉近各种医保制度之间的差异。测算和调整各类医保的筹资标准、报销比例和最高支付上限，使之保持一定的可比性。

3　居民医保和新农合是一项惠及低收入群体的社会福利，同时也是一项长期的持续性工作，因此必须循序渐进。步子迈到什么程度(以多大的速度扩大覆盖面、财政补贴多少合适)才能保证各级财政有持续的承担能力，对这一问题，要给予高度关注，随时进行测算、调查、跟踪基金的运行情况，及时调整政策。

4　要实行基本药物制度，扩大和调整医保报销《目录》和诊疗项目，把治疗需要的基本药物纳入医保范围。同时，在保持基金适当结余的条件下，进一步提高参保者待遇，更充分地发挥医保基金的生命健康保障作用。

5　随着就业形式的灵活多样化，就业者身份转换越来越频繁，各类医保的相互承认和衔接显得越来越迫切。因此有必要及时整合医保资源，实现各类医保之间的相互承认和衔接转移。

6　探讨把郑州市内各区医保统一纳入市级医保，区级医保作为市级医保的分支机构。实行垂直领导。这样便于全市医保政策的统一，便于对医保实际执行的管理，同时也扩大了统筹基金的基数，有利于提高基金的统筹使用能力。