子宫动脉栓塞术联合宫腔镜在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠中的应用

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【摘要】 目的 探讨子宫动脉化疗灌注栓塞术联合宫腔镜治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床疗效。方法 对18例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者行双侧子宫动脉选择插管，灌注甲氨蝶呤后应用明胶海绵颗粒栓塞，术后1周内10例患者行宫腔镜妊娠组织清除术，5例患者行B超监视下清宫术，3例患者行甲氨蝶呤肌注治疗。结果 18例患者均一次成功施行子宫动脉栓塞术，术后1周内顺利行宫腔镜手术或清宫术，术中出血量少，术后1~3个月均恢复正常月经，2例患者正常宫内妊娠。结论 子宫动脉栓塞术对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠止血疗效确切，为宫腔镜治疗提供安全保障，二者联合应用是一种新型、安全有效、微创的保守治疗方法，值得推广应用。

【关键词】 子宫动脉栓塞术； 子宫瘢痕妊娠； 宫腔镜

The effect of uterine artery embolization following hysteroscopy in the treatment of cesarean scar pregnancy LI Juan.The First Peoples Hospital of Jining,Jining 272011,China

【Abstract】 Objective To evalulate the clinical effect of uterine artery embolization (UAE) following hysteroscopy in the treatment of cesarean scar pregnancy (CSP).Methods UAE was preformed by seldinger technique and methotrexate (MTX) artery chemotherapy was administed to 18 cases with CSP,within one week of UAE,10 cases had their pregnancy products removed by hysteroscopy;5 cases underwent dilation and curettage (D&C) with the guidance of ultrasonograpy;3 cases received another dose of MTX intramuscle injection.Results UAE was successfully completed in all 18 cases.The following procedures including hysteroscopy and D&C within one week after UAE were safely with little bleeding.The menstruation recovered 1~3 month after UAE,2 patients had normal intrauterine.Conclusion UAE may stop bleeding of CSP with definite effect,which may make furter conservative treatment including hysteroscopy and D&C possible.UAE combined with hysteroscopy was a new,safe,effective, promising and minimally invasive therapy.

【Key words】 Uterine artery embolization; Cesarean scar pregnancy; Hysteroscopy

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵着床、生长于前次剖宫产切口瘢痕处，是剖宫产远期并发症之一，也是一种少见而危险的异位妊娠。近年来，随着剖宫产率的显著上升，其发生率呈上升趋势，严重威胁患者的生命安全，但CSP的治疗仍是目前临床上非常棘手的问题。随着数字减影血管造影术（Digital substraction angiography, DSA）在临床的广泛应用，子宫动脉化疗灌注栓塞术也越来越多地应用于CSP的治疗中［1~3 ］。为探讨子宫动脉化疗灌注栓塞术联合宫腔镜治疗CSP的临床疗效，笔者所在医院对2007年1月~2010年12月间确诊为CSP的18例患者进行了双侧子宫动脉药物灌注栓塞术，术后1周内10例行宫腔镜妊娠组织清除术，5例行B超监视下清宫术，3例行甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX)肌注治疗，均取得良好效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 18例CSP患者均经彩色多普勒超声和/或阴道超声检查确诊，年龄20~42岁，平均（31.2±4.9）岁；孕次2~5次，平均（3.2±1.8）次；产次1~3次，平均（1.3±0.4）次，其中3例患者有2次剖宫产史；剖宫产距发病时间6个月~18年，平均（62.7±7.8）个月。18例患者均有停经史，停经时间35~101 d，平均（52.3±2.6） d；16例患者有不规则阴道流血，2例伴有腹痛；18例患者血β-hCG均有不同程度升高，平均（18850.4±4206.7） U/L。18例患者中8例确诊后首选介入治疗，4例因药物保守治疗效果差而转为介入治疗，6例在外院误诊为早期妊娠、先兆流产或不全流产而行清宫术，术中大出血或术后流血不止而转来本院，确诊为CSP而行介入治疗。

1.2 治疗方法 患者取仰卧位，常规消毒、铺巾、局麻后，采用Seldinger技术穿刺右股动脉，置5 F血管鞘，在DSA下将Robert导管置入双侧子宫动脉，DSA造影后经双侧子宫动脉灌注MTX 1 mg/kg体重，再用1~3 mm明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉，子宫动脉主干显影而分枝及末梢不显影表明栓塞成功。术后1 d、3 d、6 d复查血β-hCG及超声检查，动态观察血β-hCG下降、孕囊周围血供及阴道排出物情况。术后1周内根据患者血β-hCG下降、孕囊周围血供情况及患者意愿，10例选择宫腔镜妊娠组织清除术，5例选择B超监视下清宫术，3例选择MTX 50 mg肌注治疗，隔日1次，总量50~200 mg。

2 结果

18例患者子宫动脉化疗灌注栓塞术均一次成功，术中止血效果好，出血量少，术后仅2例出现一过性发热。术后复查血β-hCG呈进行性下降趋势，超声检查孕囊周围血流明显减少，孕囊萎缩。10例行宫腔镜妊娠组织清除术和5例行B超监视下清宫术者，手术顺利，出血极少，术后均痊愈出院，平均住院（9.8±1.2） d；3例行MTX肌注治疗者病情稳定后出院。18例患者无一例行子宫切除术，血β-hCG在栓塞后10~52 d恢复正常，1~3个月后恢复正常月经，其中有2例已正常宫内妊娠，均无明显不适。

3 讨论

CSP的治疗目的是有效杀死滋养细胞并清除胚胎组织，防止大出血，以保留生育及内分泌功能，但CSP的治疗方案目前仍未达成共识。传统的药物治疗副作用较大，而且不能避免用药后大出血的发生，已报道的手术治疗也多有创伤大、出血量多、恢复慢、并发症多等弊端，而且部分患者还会丧失生育功能。近年来，随着对CSP的更深入的认识，治疗方法也在不断改进创新，子宫动脉栓塞术、腹腔镜、宫腔镜等作为新的方法在CSP治疗中的应用越来越多［2］。

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠组织的血供主要来源于子宫动脉下行支，因而阻断子宫动脉下行支即可达到有效止血、使妊娠组织缺血坏死的目的。由于子宫动脉分支之间或与其他动脉之间有丰富的吻合支，且明胶海绵可于栓塞后1~2周开始吸收，3个月后吸收完全，因而栓塞双侧子宫动脉后不会引起子宫缺血坏死，不影响内分泌和生育功能。MTX是一种叶酸拮抗剂，属滋养细胞毒性药物，通过影响DNA的合成抑制滋养细胞增生，进而使胚胎发育停止，促进妊娠囊坏死脱落。子宫动脉药物灌注和动脉栓塞同时进行，可明显提高对胚胎组织的灭活率，更有利于胚胎的萎缩和坏死，同时也可减轻药物的副作用。本组18例患者栓塞均一次成功，术中止血效果好，出血量少，仅2例出现一过性发热，无一例行子宫切除，术后1~3个月后恢复正常月经，其中有2例已正常宫内妊娠。因此，笔者认为子宫动脉化疗灌注栓塞术快速、安全、疗效确切、并发症少，并可保留生育功能，对病情危重的大出血患者不失为值得选择的应急止血措施，亦可作为治疗CSP的首选方法［3］。

尽管子宫动脉栓塞能够阻断子宫局部血供，但是一旦侧枝循环建立，病灶可能继续发展甚至出现大出血［1，4，5］，因此，子宫动脉栓塞术很少作为单独治疗，而多于其他方法联合使用［6］。近年来，由于宫腔镜具有可明确诊断并定位，直视下钳取、搔刮病灶，彻底去除妊娠组织，避免损伤正常子宫组织；可电凝进行有效止血，使术中及术后出血明显减少；对患者损伤小，治疗彻底，术后恢复快，不必长期观察等优点，而备受关注，被越来越多地应用于治疗CSP，但单纯宫腔镜手术有一定局限性，如只适用于4~6孕周左右、阴道出血不多、血β-hCG值不高的患者，而对于孕囊过大，血供丰富者，直接行宫腔镜手术易导致大出血危及生命。在子宫动脉栓塞后，孕囊体积减小，局部血供明显减少，为宫腔镜手术提供了保障，使CSP的治疗更加微创化。笔者治疗的18例患者中，10例患者于子宫动脉栓塞术后1周内行宫腔镜治疗均获成功，术中出血极少，治疗彻底，术后恢复快，住院天数明显缩短。

综上所述，子宫动脉药物灌注栓塞术治疗CSP具有安全、疗效确切、手术时间短、损伤小等优点，既能挽救阴道大出血患者的生命，又能保留生育功能。子宫动脉药物灌注栓塞术后行宫腔镜手术使CSP患者的治疗更加微创化，可降低医疗风险，减轻患者痛苦，治疗彻底，术后恢复快，为CSP患者的治疗开辟了一种理想的新途径。但由于本组病例较少，其临床疗效仍需进一步积累资料；关于子宫动脉栓塞术后行宫腔镜或清宫术时机的选择，能否根据患者停经时间、血β-hCG值、孕囊直径、孕囊周围血供情况等制订个体化治疗方案，仍需临床进一步研究。

参 考 文 献

［1］ 谭爱香，郭春，黄薇.子宫动脉栓塞术治疗剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠46例疗效分析［J］.实用妇产科杂志，2011,27（3）：211-213.

［2］ Zhuang Y, Huang L.Uterine artear embolization compared with methotrexate for the management of pregnancy implanted within a cesarean scar［J］.Am J Obstet Gynecol, 2009,201 (2): 152-153.

［3］ 杨文忠，兰为顺，夏风，等.子宫动脉化疗输注加栓塞术治疗剖宫产后子宫切口妊娠［J］. 放射学实践，2006,21（9）：953-955.

［4］ 万，杨越波，李小毛.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊治分析［J］.中国计划生育和妇产科，2011,3(3):18-21.

［5］ 廖小玲. 探讨子宫瘢痕处妊娠的治疗方法［J］.中国现代医生，2011,49（7）：141,146.

［6］ 庄亚玲，韦浪花，王雯，等.应用子宫动脉栓塞术治疗剖宫产瘢痕处妊娠［J］.中华医学杂志，2008,88（33）：2372-2374.

（收稿日期：2011-10-08）