下腰椎前血管解剖形态的三维重建分析
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【摘要】 目的：分析下腰椎前方血管走行特点，为下腰椎前路椎间融合术及微创手术提供解剖学依据。方法：回顾性分析60例 （男女各30例）腹部三维 CT血管造影（3D-CTA ）患者的影像，观察下腰椎前方血管在椎体前的走行特点，测量与腰椎前方血管位置相关的解剖学参数。结果：三维 CT重建图像发现腹主动脉分叉点变异较多， 髂总静脉汇合点相对恒定。腹主动脉分叉角男性（56.4±8.1）°，女性（61.9±8.7）°，髂总静脉汇合角男性（71.1±10.2）°，女性（77.7±11.31）°，腹主动脉分叉点到 L5/S1间盘上缘的距离男性（3.39 ±1.02）cm ，女性（3.42±1.34）cm；髂总静脉汇合点到L5/S1间盘上缘的距离男性（1.71±0.76）cm，女性（1.90±1.15）cm；L5/S1椎间隙手术窗大小男性（3.07±0.85）cm ，女性（3.16±1.11）cm。结论：下腰椎前方血管解剖位置具有多变性，以腹主动脉分叉点较为多见，术前行腰椎 3D-CTA检查能明确血管解剖，可为微创手术提供影像学依据。
随着医疗技术的发展，脊柱前路手术的开展越来越普遍，其中通过腰椎前路行椎间融合术治疗下腰椎不稳、椎间盘源性腰痛等脊柱疾患应用广泛。脊柱手术的微创化如腹部小切口和腹腔镜技术也成为趋势。许多学者研究认为腰椎前路和小切口微创手术的主要困难和风险与椎前血管相关[1-4]。术前确定椎前血管解剖结构有助于减少手术风险。本研究旨在通过分析60例行腹部三维CT血管造影（3D-CTA）检查患者的三维影像，观察下腰椎前方血管位置及毗邻结构，以期为腰椎前路微创手术提供术前的解剖学影像评估依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2008年1月-2009年7月在本院接受多层螺旋CT检查，行腹部血管造影的60例患者的资料。其中男30例，年龄18～79岁，平均51.7岁；女30例，年龄18～79岁，平均49.5岁。术前均常规签署特殊检查同意书，行碘过敏试验无过敏反应，心电图、X 线等检查证实没有主要血管疾病和腰椎畸形，排除有腹主动脉瘤者。
1.2 方法 使用64层螺旋 CT扫描，范围从上腹部到骨盆。扫描层厚定为2 mm，螺距定位1.15 mm，重建层厚为1.0 mm，重叠30%，选择肘静脉处注射造影剂，剂量为100 ml，注射控制速率 4 ml/s。扫描时间动脉期25～30 s、静脉期100～120 s，所得数据使用螺旋CT机工作站三维成像软件包进行三维重建。观察测量：（1）腹主动脉和下腔静脉在椎体前方的走行；（2）腹主动脉分叉处（AB）、髂总静脉汇合处（CCIV）相对于腰椎具体解剖位置；（3）腹主动脉分叉角、髂总静脉汇合角的大小；（4）腹主动脉分叉处、髂总静脉汇合处到L5/S1 间隙的上缘距离；L5/S1间隙手术窗即平L5/S1间隙左髂总静脉与右髂总动脉之间距离。
1.3 统计学处理 测量数据用SPSS 17.0统计软件处理，用t检验比较男女组间大血管夹角、腹主动脉分叉处及髂总静脉汇合处到L5/S1间隙上缘距离和L5/S1间隙， P
2 结果
三维重建图像显示，腹主动脉多在椎体中线偏左侧下行，髂总静脉汇合为下腔静脉后上行至椎体右侧。腹主动脉的分叉大部分位于L3～4椎间盘下缘以下，髂总静脉在L3～4椎间盘下缘以下均已汇合。在 L5～S1 椎间隙水平所有病例的腹主动脉已分叉，而左髂总静脉的汇合处也均在其上方，而L4～5椎间隙则多被动脉分叉或者静脉汇合处遮挡。腹主动脉分叉处位置主要分布在L4 椎体下半及L4～5椎间隙（60%）。髂总静脉汇合点相对恒定，主要分布在L5 椎体上半部分及L4～5 椎间隙（65%）。而且重建图像显示腹主动脉分叉处均比髂总静脉汇合处高1～2个节段，没有发现低的病例。见表1。
腹主动脉的分叉相对于腹主动脉是对称的，而下腔静脉的分叉是不对称的，右侧髂总静脉较左侧更陡峭向上汇入下腔静脉。腹主动脉分叉角和髂总静脉汇合角，女性均大于男性，差异有统计学意义（P
腹主动脉分叉点到L5～S1间隙上缘距离、 髂总静脉汇合点到L5～S1间隙上缘距离、L5～S1椎间隙手术窗大小，男女间比较差异均无统计学意义（P >0.05）。见表3。
3 讨论
研究表明CTA可以清晰地显示下腰椎椎前血管解剖，确定手术入路从而降低前路手术相关的并发症。L3～4椎间隙可以从腹主动脉左侧或者腹主动脉与下腔静脉之间进入，L4～5椎间隙在多数患者需要分离牵拉血管，L5～S1椎间隙入路主要受髂总静脉汇合处和左髂总静脉走行的影响。术前3D-CTA检查清晰地显示椎前大血管的构型，减少分离血管的需要，降低手术并发症。
许多学者用尸体解剖和放射学方法对腰椎前方血管解剖进行了研究，阐述了下腰椎毗邻血管结构有显著的变异[5-8]。采用甲醛固定的尸体标本，测量的血管位置与活体有较大差距。以往的放射学研究多局限于二维图像，不能对血管之间距离、血管与椎间隙间距离进行测量，对血管之间的距离不能准确反映。多层螺旋CT具有扫描速度更快，空间分辨率更高，扫描范围更大，重建图像更清晰等优点。提供了实际手术操作空间图像，并可以直接测量其与邻近结构的关系，实验误差小，相对精确，对术前确定个体化的手术方式非常重要。
腹腔镜辅助下行L5～S1椎间盘ALIF手术并发症较少，微创优势显著，已成为国外多中心定型术式。本研究腹主动脉分叉点90%分布在L4～5椎间隙及L4椎体，仅有1.7%的病例分布在L5椎体以下。髂总静脉汇合点主要（65.0% ）分布在 L4～5椎间隙及 L5 椎体上半。髂总静脉汇合处在在L4椎体者占20%，与Pirro等[7]的结果吻合。可以看出腹主动脉分叉均在L5～S1上方，只有髂总静脉分叉或者左髂总静脉走形和直径、骶正中血管限制进入L5～S1 椎间隙。研究发现多种髂总静脉汇合形式变异。
术前3D-CTA检查，选择肘静脉注射造影剂，创伤较小，能够准确反映血管的解剖位置，可以为手术提供参考，但是CTA不能显示微小的组织结构如交感干，由于对比度的影响显示分支血管尤其是静脉比较困难。
参考文献
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（收稿日期：2012-12-06） （本文编辑：陈丹云）