CT诊断急性消化道穿孔的探讨

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急性消化道穿孔是常见的外科急腹症,起病急,病情重,变化快,需要紧急处理,若诊治不当可危及生命。约80%病人站立位X线检查,可发现膈下游离气体影。站立位X线检查阴性可造成本病诊断困难,ct检查对于发现少量腹腔游离气体具有明显的优势。我科自2008年～2009年间螺旋CT检查诊断消化道穿孔13例,现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般材料本组患者16例,其中男12例,女4例,平均年龄47.5岁(14～82岁)。主要症状为上腹持续性疼痛,时间30分钟～6小时不等,查体病人腹部有压痛及腹肌紧张等体征。其中除1例病情危重者家属放弃治疗出院外,其余病例均经手术证实。胃溃疡穿孔5例,十二指肠溃疡穿孔9例,外伤穿孔2例。

1.2 检查方法使用西门子Esprit螺旋CT机,层厚10mm,层距10mm,130KV,120mAs。扫描范围自膈顶向下连续扫描至肾下极。视情况加扫3～5mm薄层以发现少量气体。用窗宽250、窗位55和窗宽2000、窗位-450分别照片以显示腹腔脏器和腹腔内气体影。

2 结 果

本组16例中显示腹腔内游离气体影,前腹壁下及膈缘下游离气体并腹腔内散在分布的游离气泡影10例;未发现前腹壁下及膈缘下游离气体,仅发现肝裂内、肝门区、胆囊窝、脾脏周围、小网膜囊区、肝肾间隙内游离气泡影6例;伴腹腔积液11例。见图1～8。

3 讨 论

急性消化道穿孔时,胃肠道内的气体和内容物流入腹腔,造成气腹和急性腹膜炎。气腹还可见于腹部术后腹腔残留气体或术后腹腔感染及脓肿形成,以及肠气囊肿破裂、输卵管通气术后等少见原因。站立位X线腹部平片发现膈下游离气体影是诊断消化道穿孔的重要征象,但X线检查未见气腹并不能排除消化道穿孔。

胃肠道穿孔后约20%患者站立位X线检查未发现膈下游离气体,原因如下[1]:(1)游离气体较少,通常认为50ml以上X线才能发现。(2)腹腔内游离气体尚未到达膈下最高点,或与胃泡、间位结肠内气体重合。(3)游离气体被邻近解剖结构阻隔,或局部产生粘连,积存在肝门区、胆囊窝、小网膜囊区、肝脾周围等部位。(4)发病时间较长,原膈下游离气体被吸收。

CT图像无重叠,密度分辨率高,可以清晰显示腹腔各脏器以及少量游离气体形成的气泡影、少量腹腔积液,也可显示气液平面。与腹部X线检查比较,腹部CT诊断腹腔游离气体优势十分明显。

胃、十二指肠溃疡穿孔多发生在前壁,而胃及十二指肠球部前壁游离在腹腔内,故穿孔后游离气体多分布在前腹壁下、膈缘下、肝脾周围及十二指肠周围;胃、十二指肠后壁为网膜囊,穿孔后易被小网膜囊包裹,表现为小网膜囊积气、包裹性积液或积脓。

CT诊断腹腔内游离气体时需要注意以下几点:(1)肝脏前外缘的气体需与正常右肺下缘相鉴别,后者和肺部有连续的层面,在肺窗上可见到肺纹理。(2)左膈下游离气体与胃泡、间位结肠内气体相鉴别,窗宽调宽后可见到其间线样的胃壁、肠壁隔开。(3)非膈下积气要和肠管内气体鉴别,后者和肠管相连或周围有肠壁结构。选用合适的窗宽、窗位观察非常重要[2]。

总之,CT并不是临床诊断消化道穿孔的首选检查方法,当临床高度怀疑消化道穿孔而X线检查不能明确诊断时,CT检查由于密度分辨率高,显示解剖结构清晰、无重叠,可发现穿孔后腹膜腔内少量积气、积液,并可根据游离气体、液体的位置提示穿孔的部位,对临床拟定治疗方案有很大价值。

【参考文献】

[1] 吴恩惠主编.医学影像诊断学.北京:人民卫生出版社,2001:714-715.

[2] 李果珍主编.临床CT诊断学.北京:中国科学技术出版社,1999:539-540.