钉棒系统复位内固定结合经椎弓根椎体内植骨46例分析
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摘要：目的：总结胸腰椎骨折的治疗经验，减少并发症的发生。方法：对2007年10月至2011年5月采用钉棒系统复位内固定结合经椎弓根椎体内植骨的病例进行回顾性分析，其中T129例，L117例，L216例，L34例。伤后至手术时间1～8d，椎体高度压缩至正常的25％～70％，Frankel分级：C级3例，D级11例，E级32例。治疗按置钉、植骨、复位步骤进行。结果：椎体高度恢复至正常的90％～100％，神经功能较术前明显改善。结论：椎弓根螺钉内固定并通过伤椎椎弓根向椎体内植骨治疗胸腰椎骨折，可早期重建脊柱稳定，有利骨折愈合，避免术后复位丢失，减少胸腰椎骨折术后并发症的发生。
关键词：椎弓根；植骨；内固定；胸腰椎骨折
中图分类号：R683.2 文献标志码：A 文章编号：1008-2409（2012）05-0681-03
钉棒系统复位内固定治疗胸腰椎骨折近年大量应用于临床，技术日益成熟，效果显著。但是我们在临床实践中也观察到许多术后椎体高度丢失，内固定物断裂、松动等并发症的病例，自2007年10月以来，笔者应用椎弓根螺钉内固定植骨治疗胸腰椎骨折取得了良好的效果，观察46例未发现术后椎体高度丢失、内固定物断裂、松动等并发症。现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组患者46例，全部为新鲜骨折，受伤至手术最长时间为8d。其中男31例，女15例，年龄32～70岁，平均46.3岁。高处坠落伤28例，车祸12例，重物砸伤6例。损伤节段：T129例，L117例，L216例，L34例。合并双侧跟骨骨折1例，肾挫伤1例。损伤段侧位X线片显示Cobb's角8～37°，正位片存在侧方压缩侧弯5例。全部行CT检查，椎管变窄11例，最大变化40％。按照Frankel脊髓评分标准：C级3例，D级11例，E级32例。
1.2手术方法
所有病例均采用全身麻醉，患者俯卧位，胸、髋部垫枕，腹部悬空，C型臂X线机透视定位后，以伤椎棘突为中心行后正中切口，剥离两侧骶棘肌，显露伤椎及上下椎间小关节。参照伤椎上下椎体的人字嵴顶点定位，首先置入4枚定位导针，C型臂X线机透视，调整钉道的角度及方向，保证进钉与椎体上终板平行，矢状角10～20°，置入合适直径及长度的椎弓根钉。定位伤椎双侧椎弓根，球探证实椎弓根内壁及上下壁完整，再次透视确认无误后，拧入直径6.0mm椎弓根钉至椎体前缘，再退出椎弓根钉，用4.0mm骨圆针经椎弓根伸人椎体，将压缩下陷之终板撬拨复位，然后用自制植骨器经椎弓根置入人工骨颗粒，轻柔锤击，填实骨折空隙，使骨粒位于伤椎椎体塌陷上下终板下方，完成支撑，同时填满椎弓根孔道，表面以骨蜡封闭止血。选择合适长度的连接棒，弯棒至合适角度，连接钉、棒，然后以撑开器纵向撑开椎体的前缘，透视，复位满意后予锁定。安装横向连接器。本组14例术前有神经症状，行全椎板切除椎管探查，扩大减压。其余患者未行椎管减压手术。冲洗后放置负压引流，缝合伤口。
1.3术后处理
术后患者常规使用抗生素，对于有神经症状者根据轻重使用地塞米松及甘露醇治疗1～3d，甲钴胺1mg静滴7～10d，必要时神经节苷脂20mg静滴7d。术后48～72h拔除负压引流管，卧床6周后佩戴腰围或2周后佩戴腰部支具下床活动，并进行腰背肌功能练习，12周后去除腰围或支具，3个月可开始从事正常工作。手术前后随访观察项目：疼痛的VAS评分，标准侧位X线片成角段Cobb’s角度，伤椎体前后缘高度比值，骨折临床愈合及生活劳动能力恢复情况。
2.结果
本组随访6～48个月，平均23个月。术后均无脊髓或神经根、马尾神经损伤加重，术后按Frankel分级神经系统恢复均为一级以上，32例E级术后均正常，11例D级术后均达到E级，3例C级术后2例达D级，1例达到E级。随访期间，内固定无松动、断裂，伤椎前缘、中部、后缘高度无明显丢失，椎体高度恢复至正常的90％～100％，上下椎间隙无塌陷，Cobb’s角度无变小。
3.讨论
3.1胸腰椎骨折的治疗目的在于完全有效的椎管减压，恢复正常脊椎序列和重建脊柱稳定。目前应用的椎弓根钉内固定系统只要操作正确，都能较好地完成复位，恢复椎体的高度，对于椎管占位的骨块，也可以通过撑开机制，依靠过伸及前、后韧带的张力使塌陷椎体恢复高度后，移入椎管内的骨块复位。本组病例对于无神经症状的患者均进行椎板减压，术后CT显示术前有椎管占位的患者椎管直径均恢复至正常。所以椎弓根钉内固定能有效完成复位过程，但复位后椎体内部易发生蛋壳样变化，对于术前存在骨质疏松的患者尤为常见，留下的空隙因无支架可以爬行替代，愈合时间相对延长。术后仅靠椎弓根钉系统将伤椎悬吊于上下邻近的椎体上，钉棒交界处应力很大，易造成金属疲劳，发生脱钉、断钉、断棒，伤椎愈合后留下的空隙也容易造成取钉后再发生塌陷，使复位高度丢失，部分病例Cobb’s角增大，发生后凸畸形，难以完成恢复正常脊椎序列和重建脊柱稳定的目的，也是术后发生并发症的主要原因。
3.2常规减压后路植骨融合椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折，远期疗效观察中发现存在伤椎畸形、椎间隙变窄、内固定失败、矫正角度丢失及腰背痛等情况。沈健等认为其远期并发症产生的主要原因：①后路结构的破坏，使前中柱遭受严重破坏的脊柱雪上加霜。②虽然螺钉将三柱固定，但真正的固定力量在椎弓根上，任何1例椎弓根由于暴力或术中反复进针，将造成椎弓根破坏，其后路四边形原理遭破坏，使固定力度随之消失。③后路固定机械可使伤椎得到复位，但伤椎蛋壳样现象造成取钉后再发塌陷。④脊柱生理弧度的维持最终依靠骨折局部自身的骨性连接。所以，减压后后路植骨融合并非理想的植骨方式，虽早期可获得脊柱的稳定，但远期并发症发生率较高。
3.3植骨通过椎弓根于伤椎椎体内植骨，属于压力侧植骨，骨折的早期愈合对椎体前中柱的有效支撑大大降低了内固定的压力，也防止内固定过多承受压力导致的金属疲劳，发生断裂，加之不对相邻节段进行融合，保留了每个椎体运动节段的功能，使融合后产生邻近节段退变的可能性大大降低。经椎弓根植入人工骨较植入自体骨或骨水泥注入椎体成形术有操作简单、无灼伤神经的危险等优点，对于存在骨质疏松的患者尤为适用。
3.4术中操作注意事项：在伤椎椎弓根开口需适当偏外，植入自体骨颗粒时尽量将骨颗粒向椎体前缘填塞，以保证前侧的支撑。但植骨时一定要掌握深度，防止人工颗粒骨经前缘裂缝至椎体外。必须选择椎弓根内壁完整患者，CT证实椎管前壁骨质非爆裂。操作时必须熟悉椎弓根解剖，正确掌握椎弓根开口技术，术中反复用球探证实椎管侧壁完整，防止损伤椎弓根，对于椎弓根完整性遭到破坏的病例，要视情况植骨，必要时坚决放弃该手术方式。撬拨复位时，选用比正常椎弓根直径小约20％直径的直棒，充分利用伤椎椎弓根上下壁的支点作用，才能更好地完成椎体上下面的复位。在充分撬拨、撑开的基础上再行植骨，动作轻柔，严格防止植骨块进入椎管。