急诊呼吸支持抢救阶梯化管理

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【摘要】目的研究对急诊呼吸支持抢救治疗的阶梯化管理。方法采用回顾性研究方法，统计分析自2001年至2011年我们收治的280例实施过有创呼吸通路的急诊抢救患者的相关资料，对患者实施四种有创呼吸支持方法：气管穿刺旋切术、环甲膜穿刺术、气管穿刺导入气管套管术、气管切开术，对比四种方法的治疗效果。结果有31%（87例）的患者使用呼吸机；单人完成气管穿刺导入气管套管术，患者术中及术后的并发症少，损伤较小，伤口愈合速度快，对生命体征产生的影响小，出血量少，操作大约可在3到5分钟内完成，最短的时间可保持在90秒之内。两个人以上进行常规气管切开术的操作，将在15到30分钟内完成。进行气管穿刺旋切术的患者有2%（6例），行环甲膜穿刺术的患者有9%（25例），行气管穿刺导入气管套管术的患者有20%（56例），行气管切开术的患者有69%（193例）。结论从安全可靠的角度来看，四种方法中最为安全的为气管穿刺导入气管套管术，随后分别为气管穿刺旋切术，气管切开术，最后为环甲膜穿刺术。若从耗时顺序来看，进行环甲膜穿刺术所需时间最短，随后分别为气管穿刺导入气管套管术，气管穿刺旋切术，最后为气管切开术。医护人员应根据患者具体病情的紧急程度有针对性的选择最为适宜的方法，为患者快速的建立起有创呼吸通路。

【关键词】急诊；呼吸支持抢救；阶梯化管理

白金十分钟是在以往黄金十分钟的基础上发展起来的有着更好的治疗效果的急诊概念。对急诊工作的实施有着更进一步的要求［1］。链式流程复苏中的第二个环节就是进行呼吸的支持。要在各种医疗水平、各种场所，面对不同疾病引起的呼吸衰竭采取切实有效的急救方法。综合性的应用各种不同的抢救手段才能做好呼吸的支持治疗工作。我们回顾性的分析了最近十年内收治的急诊抢救患者的临床资料，研究探讨急诊呼吸支持抢救阶梯化管理（SWBM），现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料自2001年至2011年我们选择收治的280例建立有创呼吸通路的急诊抢救患者，其中男性患者185例，女性患者95例，年龄为6到85岁，创伤患者的平均年龄为31.2岁，非创伤患者的平均年龄为64.5岁。所有患者在呼吸支持过程中全部采用呼吸支持管理及有创呼吸通路。

1.2方法①使患者保持仰卧位，患者的双侧上肢均要置于其身体的两侧，躯干要与其头颈部位于同一轴面上［2］。②患者头颈部有创伤时，通过托颌法将其气道打开，患者头颈部无任何创伤时，将患者口腔内的呕吐物或是其他异物清除干净，使患者抬颌并仰头将气道打开。③若患者有肺水肿、肺部广泛的纤维化等弥散功能障碍，有慢阻肺、心梗、心力衰竭、一氧化碳中毒等症状时，要及时为患者进行鼻导管或是鼻塞的吸氧。也可以选择面罩来实施人工通气。通过对氧的利用率的改善来检测并指导患者的全身管理［3］。④患者若有呼吸道的梗阻、呼衰、呼吸抑制、心脏骤停等症状，或是患者术前需进行全身的麻醉时要为其实施气管插管。⑤对那些没有足够时间进行气管切开的患者或是器械不足时，如患有严重的呼吸困难，急性的喉部阻塞，可为其进行环甲膜的穿刺术。⑥对那些接受了头颈部手术带有口腔插管的患者，呼衰、喉梗阻、呼吸暂停、下呼吸道被阻塞等的患者要为其进行气管穿刺导入气管套管术或是进行气管的切开。⑦患者吸氧浓度达0.04，半小时后动脉血氧分压仍低于50mmHg，动脉血的二氧化碳分压大于70至80mmHg。或是患者呼吸不规则，呼吸频率每分钟大于35次，意识出现障碍，呼吸停止或是将停，当患者出现以上指征时提示患者需呼吸机给氧。

2结果

气管切开为主的伤病包括有颅脑外伤（26／73例次），呼吸道烧伤，气管插管为主的伤病包括内科衰竭（35／42例次），心跳、呼吸停止（132／150例次）。插管患者中有178例取得成功，2例插管失败，13例出现困难。应用直接喉镜插管时困难程度分为两种：插管时间大于10分钟才取得成功；插管3次取得成功。有31%的患者使用呼吸机；两个人以上进行常规气管切开术的操作，将在15到30分钟内完成。单人完成气管穿刺导入气管套管术，患者术中及术后的并发症少，损伤较小，伤口愈合速度快，对生命体征产生的影响小，出血量少，操作大约可在3到5分钟内完成，最短的时间可保持在90秒之内。进行气管穿刺旋切术的患者有2%，行环甲膜穿刺术的患者有9%，行气管穿刺导入气管套管术的患者有20%，行气管切开术的患者有69%。患者有34%的患者采用了支持方法，89%以上采用鼻导管、鼻塞进行吸氧。

3讨论

急诊呼吸支持抢救阶梯化管理主要是针对“白金10分钟”时效性的管理思路，要在各种医疗水平、各种场所，面对各种不同疾病引起的呼吸衰竭采取切实有效的急救方法。作为无创呼吸支持方法的延伸以及补充，一些特殊疾病的患者在进行气管插管时会出现一定程度的困难，此外施行气管插管术后，仍不能保证患者可以顺利的排除分泌物进行有效呼吸，对可以预见的插管失败或困难要及时并果断的实施有创呼吸的支持方法。建立有创的呼吸通路是急救过程中主要的困难，医护人员在抢救患者时要争取在10分钟内完成相应的急救目标。从安全可靠的角度来看，四种方法中最为安全的为气管穿刺导入气管套管术，随后分别为气管穿刺旋切术，气管切开术，最后为环甲膜穿刺术。若从耗时顺序来看，进行环甲膜穿刺术所需时间最短，随后分别为气管穿刺导入气管套管术，气管穿刺旋切术，最后为气管切开术。抢救急诊的危重患者时，大概有7%的患者应迅速的进行紧急有创呼吸道的管理，尽量选择气管穿刺旋切术，气管穿刺导入气管套管术或是环甲膜穿刺术。此外有将近45%的患者因病情的需要在就诊后的30分钟到24h内需要应用有创呼吸支持的方法。医护人员应根据患者具体病情的紧急程度有针对性的选择最为适宜的方法，为患者快速的建立起有创呼吸通路。

参考文献

［1］何忠杰.创伤急救的新概念——白金10分钟［J］.医学杂志，2006，29（11）：1009-1010.

［2］何忠杰，马俊勋.论战时创伤急救的时效性［J］.医学杂志，2006，30（7）：566-567.

［3］曹建奎，彭国球，等.急诊呼吸支持的阶梯化管理与临床分析［J］.世界急危重病医学杂志，2007，l（2）：104-107.