620例急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除报告

开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇620例急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除报告范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！

【关键词】腹腔镜；胆囊结石；急性胆囊炎

自1993年3月至2006年10月，我们共行腹腔镜胆囊切除术7 800例，其中急性结石性胆囊炎620例，治疗效果满意，现报告如下。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料 本组男性232例，女性388例，年龄24～79岁，平均48岁。急性炎症期病程1～7 d，患者均有右上腹明显压痛，246例腹肌紧张，174例发热，252例可触及肿大的胆囊或右上腹饱满。B超检查胆囊壁均增厚，216例胆囊壁增厚>0．5 cm。83例胆囊有点、片状坏死，54例表面化脓，6例胆囊穿孔，8例有膈下脓肿。620例中485例在急性炎症期施术，135例应用抗菌药物炎症控制后3～5 d施术，术中198例证实有胆囊积脓。

1．2 方法 全部采用全身麻醉，基本操作同LC，四孔法，气腹压力13～15 mm Hg（1 mm Hg=0．133 kPa）。进镜后先探查胆囊周围粘连情况，紧贴胆囊壁分离粘连，显露出胆囊和十二指肠韧带。胆囊张力过高无法钳夹时，用电钩于胆囊底部切开减压，吸尽胆囊内脓液。沿胆囊壶腹部解剖胆囊管、胆囊动脉，钛夹夹闭切断，胆囊管过粗时先用缝线结扎后再上钛夹。胆囊三角区粘连严重时在壶腹部切断，沿近端切开处前后缘继续解剖胆囊管，先钝性分离，解剖结构辨清后再锐性分离，术中因冰冻粘连无法确定三角区解剖时，可缝合近端切开处，行胆囊大部切除。胆囊切除后注意创面仔细止血，对胆囊化脓、周围渗出多、术中胆囊破裂胆汁溢出、结石外漏，均于右肝下放置腹腔引流管。

2 结果

620例中606例完成LC，14例中转开腹，占2．3%。手术时间30～150 min，平均56 min。389例安放了引流管，术后2～3 d拨除，术后住院4～9 d，平均6 d。3例发生并发症，1例肝总管灼伤，术后引流管引流出多量胆汁，行开腹探查在灼伤处置入T管引流治愈。2例化脓性胆囊炎剑下取胆囊处切口感染，经换药0．5个月愈合，全组无死亡。608例随访6～24个月，平均15个月，未发现胆管狭窄、腹腔脓肿及其他并发症。

3 讨论

3．1 手术适应证和手术时机 在开展LC初期，急性胆囊炎曾被列为LC的禁忌或相对禁忌证，随着经验的积累及操作技术的提高，急性胆囊炎LC应用逐渐增多，使这部分患者也得到了微创技术的受益[1]。从本组资料看，治疗效果比较满意。但仍需注意到急性炎症期的手术风险依然较大，对初学者来讲，仍应将其列为相对禁忌。一般的讲，急性炎症期病程在72 h以内完成LC困难不大，超过72 h难度相对增加[2]，尤其是合并有腹膜炎、发热、结石嵌顿、胆囊积脓。完成这类手术，要求术者具有娴熟的解剖知识，丰富的腹腔镜操作经验，准确的判断能力，同时需要有足够的耐心。

3．2 手术操作要点

3．2．1 胆囊的显露 急性胆囊炎多有胆囊周围的粘连与包裹，急性炎症期在3 d以内的粘连多不紧密，钝性分开一般不很困难。致密性粘连先要找到一契入点，显露部分胆囊壁，由此向四周钝性、锐性分离。肠管（结肠、小肠、十二指肠）与胆囊粘连紧密的，可沿胆囊浆膜下分离，剪开胆囊浆膜后小心的钝性推开肠管。急性胆囊炎由于张力高，胆囊壁厚，夹持困难，可于胆囊底穿刺或灼孔减压，便于牵引并扩大手术视野[3]。减压后仍不能夹持，可将抓钳一角伸入灼孔内夹持。

3．2．2 Calot三角的解剖 此为最关键的步骤。炎症可至粘连、水肿、组织脆或坚硬、易出血、正常解剖位置的改变。手术难点是解剖不清楚,容易出血,在分离时容易误伤胆管和血管[4]。术中应遵循以下几点：①沿壶腹向下缓缓轻柔分离；②多用钝性方法，使用电切时一定要明确已远离胆总管、肝总管；③保持视野清晰，渗血多时可置入小纱布块短暂压迫；④确实无法辨认胆囊管时可在壶腹部切断，沿断端向近端进一步解剖胆囊管，或用碘酒、石碳酸烧灼黏膜后缝扎。

3．2．3 嵌顿型结石的处理 急性胆囊炎不少是结石嵌顿引起，嵌顿结石一般有3种情况：①结石较大嵌顿在胆囊壶腹部，结石近端的胆囊管增粗不明显，分离的要点是紧贴结石解剖胆囊管;②结石较小嵌顿在胆囊管内，操作的要点是要避免把结石挤进胆总管，操作要轻柔，不要向胆总管方向挤压;③Mirizzi综合征，是较复杂的一种情况，容易误伤胆总管，术中常需在壶腹部切开，取出结石，近端夹闭或缝合;Ⅱ、Ⅲ型常需中转开腹修补胆管瘘口。

3．2．4 标本的取出 胆囊表面化脓、胆囊分破或胆囊积脓行减压，取出时容易污染切口引起感染。取前可将胆囊装入袋内，适当延长切口，扩大肌层间隙后提出。伤口用生理盐水、甲硝唑清洗，然后只缝合皮下，不缝腹膜和肌层间隙，以利于向腹腔内引流，减少切口感染的机会，剑下切口一般不会形成切口疝。

3．3 并发症的预防 本组3例出现并发症，1例是胆囊壶腹与肝总管有致密粘连，处理完胆囊管后，向上方分离时，电钩灼伤胆管，另2例是取胆囊的切口感染。其他常见的并发症有胆瘘、胆囊动脉与胆囊床出血[5]。并发症的预防：①要根据术者的经验，选择适合于自己的适应证;②根据急性胆囊炎的特点，关键部位的操作要轻柔准确，解剖Calot三角时，要始终注意辨认胆总管的位置;③掌握好中转开腹的时机，追求微创效果首先要保证手术的安全性;④要掌握好安放引流管的指征[6]，在创面大、渗血多、胆囊破裂或穿刺减压、胆囊管处理不满意时，安置引流管是非常必要的，既可以避免炎性渗出积聚形成腹腔脓肿，又可以对胆漏早期发现，早期处理。

参考文献

1 Habib FA,Kolachalam RB,Khilnani R,et al.Role of laparoscopic cholecystectomy in the management of gangrenous cholecystitis.Am J Surg,2001,181:71-75.

2 张华，董冰，龚敏，等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术93例体会.中国微创外科杂志，2006，6(12)：928-930.

3 蔡秀军，李立波，宋向阳，等.特殊类型腹腔镜胆囊切除术.中国实用外科杂志，1998，18(6)：346-347.

4 刘国礼.现代微创外科学.科学出版社，2003：133-135.

5 邹声泉.实用腔镜外科学.人民卫生出版社，2002：327-329.

6 向国安，陈开运，肖方联,等.胆囊壶腹部结石嵌顿伴胆囊积液的腹腔镜胆囊切除术.中国实用外科杂志，2006,6(3)：177-179.