左膝关节肿痛,伴活动受限1周
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病历摘要
患者，女，52岁。因“左膝关节肿痛，伴活动受限1周”入院。患者于1周前，无明显诱因出现左膝关节红肿，局部发热、疼痛；右膝关节正常。经门诊诊断为“左膝髌骨关节炎”。予口服非甾体镇痛药后，疼痛稍缓解，但局部肿胀未见明显好转，经理疗、中药口服等综合治疗后，肿胀有所缓解，但仍有局部红肿，以夜间为甚，活动受限，遂来我科，以“左膝髌骨关节炎”收入院。患者诉有高血压病史10年，并长期口服氯沙坦钾片。20年前行阑尾切除术。无不良嗜好，否认家族史。
体格检查T 37.2℃，P72次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚。皮肤及黏膜无出血点，皮肤无皮疹及黄染。浅表淋巴结不肿大，头颅五官无畸形。颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双下肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HK72次/分，心律整齐，无杂音。腹平软，右下腹见2cm术后瘢痕。脊柱及四肢关节无畸形。
专科检查左膝关节红肿，局部发热，无内外翻畸形，活动略受限，屈曲1000，伸直50；右膝关节正常。右下肢无明显水肿，左髌骨研磨试验（+），浮髌试验（+），麦氏征（-），前抽屉试验、后抽屉试验（-），Lachman试验（-）。双侧髌骨中点距双下肢力线内侧1cm处，双下肢距髌骨上极10cm处大腿周径：左64cm，右62cm，双下肢距髌骨下极10cm小腿周径：左49cm，右47cm。双下肢肌力、肌张力正常，双下肢生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查左膝正侧位、髌骨轴位x线片：左膝关节间隙略窄，周围有少量骨赘，髌骨与股骨间隙较窄，并有骨赘增生。
入院诊断左膝关节滑膜炎？左膝关节髌骨关节炎；左膝关节骨性关节炎；高血压病2级。
第1次查房（入院第1天）
住院医师患者为中年女性，急性发病，无明显诱因突然出现左膝关节肿痛，伴活动受限1周，虽然X线检查有较为典型的髌骨关节炎的影像，怀疑为髌骨关节炎急性发作所引起的滑膜炎，进而出现局部肿胀、疼痛、关节炎积液，于门诊已按“左膝髌骨关节炎”进行诊治，但患者经治疗后未见明显好转，考虑是否其他类型的关节炎所致。
入院查体阳性体征：左膝关节红肿，局部发热，无内外翻畸形，活动略受限，屈曲100°，伸直5°，右膝关节正常，右下肢无明显水肿，左髌骨研磨试验（+），浮髌试验（+）。目前应明确血常规、尿常规、生化检查、类风湿因子检查，是否有炎性反应及相关因素，考虑行关节积液抽取做细菌培养。
诊疗方案：进行左膝关节理疗，静滴消肿止痛的药物，左膝关节制动，完善各项入院检查，以明确诊断。同时请主治医师查房明确下一步诊治方案。
第2次查房（入院第2天）
住院医师患者理疗后疼痛较前有所好转，但红肿未消退。根据患者的病情，请主治医师对患者目前的诊治方案进行指导。
入院后第2天，患者体温37.19℃，实验室检查结果回报：ESR80mm/小时，CRP50mg/L，ASO（+），RF（-）；尿蛋白（+++），镜中蛋白12个。行关节积液细菌培养。
主治医师根据检查结果，左膝关节髌骨关节炎的诊断已较为明确，但局部肿痛发热，需进一步明确，是否为感染所致，因患者并未行关节穿刺类治疗，感染的可能性较小，且患者ASO（+），ESR80 mm/小时，CRP明显升高，RF（-），怀疑为类风湿关节炎所致，因此，应进一步排查，以明确诊断。建议复查ESR、ASO、CRP、RF等相关检查，可行关节积液细菌培养。
进一步诊疗方案：行关节穿刺抽取积液（表现为血性混浊），并行细菌培养。暂予非甾体镇痛药，理疗，左膝关节制动处理。查IgG、IgM、IgA、ESR、ASO、CRP，等待结果回报。
第3次查房（入院第3天）
主治医师汇报检查结果如上，请副主任医师指导一下步诊疗。
副主任医师根据患者病情及实验室检查结果，虽然ASO为阳性，但患者未有明显四肢关节畸形，且RF（-），尿常规显示有白细胞，说明有感染情况。经进一步询问病史，患者因对于尿路感染较为避讳，而未说明情况。患者有反复性尿路感染，并长期口服药物治疗，近期未曾服用，现有尿频、尿急、尿痛的症状，患者虽然未有发热情况，但有明显的尿路感染，症状虽不典型，所以应考虑是否为反应性关节炎。引起反应性关节炎的常见微生物包括肠道、泌尿生殖道、咽部及呼吸道感染菌群，甚至病毒、衣原体及原虫等。
补充诊断：反应性关节炎？诊疗方案应针对尿路感染进行诊治，应用抗生素静滴。
第4次查房（入院第5天）
住院医师患者症状明显好转，且红肿明显消退，活动度尚可，细菌培养结果回报：阴性。实验室检查：CRP：8mg/L，ASO（-），ESR：6mm/小时，尿常规正常，余未见明显异常。进一步明确诊断：反应性关节炎。1周后出院。
主任医师患者为中年女性，表现为下肢非对称性的骨关节炎，关节周围皮肤肿胀、温度升高。关节疼痛，x线表现与骨性关节炎（OA）较为相似，且患者本身确实有骨性关节炎情况，但是此次患者左膝关节是由尿路感染引起的反应性关节炎。另外，虽然ASO阳性，但进一步检查未见明显关节晨僵表现，且生化各项检查也排除类风湿关节炎。
反应性关节炎早期HLA-B27常呈阳性，其次为HLA-B39、ESR升高，ASO（+），RF（-），关节液培养为阴性，急性期白细胞升高。x线：早期骨皮质糜烂，可见骨膜的新增生。由于患者隐瞒病情，导致入院时未明确诊断，给治疗带来不便。