胸部外伤71例外科治疗分析

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【中图分类号】R64【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2011)06－0060－02

【摘要】目的 探讨胸外伤的诊断和治疗，总结胸外伤临床处理的经验、教训。方法 对71例胸外伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果 本组治愈70例，死亡1例。结论 胸部外伤多呈重症、急症、危症，早期诊断、早期抗休克治疗和预防MODS的发生，正确诊断并积极把握手术时机是治疗成败的关键。

【关键词】 胸外伤; 诊断; 外科治疗

由于现代建筑业，重工业，交通的快速发展，胸部损伤已经成为临床上常见的创伤之一，可引起不同程度的呼吸循环功能紊乱，甚至危及生命。因我院系厂矿医院，为了更好地为人们生产生活服务，要求提高医务人员的专业水平。对我院2008年1月―2009年8月共收治的71例胸部损伤患者病例回顾，现分析报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组71例患者中，男63例，女8例；年龄13到78岁，平均41.4岁。其中开放性损伤11例，闭合性损伤60例。伴有血气胸67例，张力性气胸4例。有肋骨骨折63例，胸骨骨折3例，肩胛骨骨折5例。胸腹联合伤4例

1.2 临床表现及诊断胸部外伤的主要症状是胸痛，常位于受伤部位，并有压痛，呼吸时加剧，尤以肋骨骨折者为甚。其次是呼吸困难，皮下气肿，浮动胸壁。有些有面色苍白、脉搏细速、血压下降等低血容量性休克表现。如合并其他部位损伤时出现相应的临床症状与体征。胸部创伤经详细查体、诊断性胸腔穿刺、胸部X线摄片、CT等多可明确诊断。

1.3 治疗方法患者入院后首先予建立有效静脉通路，吸氧，保持呼吸道通畅，伴有休克者给予快速静脉输注胶体液抗休克治疗，严密观察患者生命体征。行胸腔闭式引流55例，剖胸探查6例，其中肺叶修补3例，肺叶切除2例，肋间血管缝扎止血1例，剖腹探查2例，气管插管呼吸机辅助呼吸2例，其他部位骨折对症处理。

1.4结果 救治成功70例,死亡1例。死因：胸腹联合伤，肝破裂出血性休克

2 讨论

2.1 保持呼吸道通畅胸外伤常有呼吸道分泌物，异物以及血液的阻塞，引起肺不张、肺炎，窒息等并发症，应及时予以清除，保持呼吸道通畅。对清醒病人，应在镇痛的同时鼓励病人咳痰及深呼吸，对昏迷病人出现紫绀及呼吸窘迫征象，或病人清醒而无力咳痰而出现紫绀及呼吸窘迫征象者，应该气管内插管或气管切开。机械辅助呼吸通气是治疗ARDS唯一有效方法[1]。本组2例双侧多发性肋骨骨折合并血气胸病人，早期行气管切开应用呼吸机辅助呼吸，经积极抢救后，治愈出院。

2.2肋骨骨折肋骨骨折是最常见的胸部损伤,单纯肋骨骨折大多采用胸部固定和局部止痛治疗即可治愈,只有合并胸内大出血及严重脏器损伤才需手术治疗，弹性胸带可以起到固定和减轻疼痛的作用,患者感觉舒适,而且对患者呼吸幅度限制较小,有利于咳嗽排痰及预防肺部感染。多发肋骨骨折引起连枷胸影响呼吸者,应行肋骨牵引或手术固定。重度反常呼吸者，行相应的胸腔闭式引流及固定后如呼吸困难者应早期予呼吸机正压通气，

2.3 血、气胸的处理胸部损伤合并大量气胸时使伤侧肺呼吸面积减少或完全消失，影响肺的通气和换气功能，严重丧失呼吸功能，通气血流比率也失衡。伤侧胸内压增加可引起纵隔向健侧移位并压迫健侧肺使腔静脉回流障碍。当两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化时即导致纵隔扑动，影响静脉回心血流，引起循环障碍，故对中等、大量气胸患者应行闭式胸腔引流术。当气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多导致胸膜腔内的压力高于大气压时形成张力性气胸，高压气胸驱使气体进入纵隔、胸壁、面、颈部、四肢等形成气肿，严重者伴休克，是可迅速致死的危急重症，应及时行闭式胸腔引流术。

2.4 肺组织损伤及ARDS的处理严重胸外伤常造成广泛的肺挫伤，使肺毛细血管受损，血管通透性增高，从而产生肺泡和肺间质水肿。主要临床特征是进行性加重的呼吸困难和难以纠正的低氧血症，常造成MODS(多器官功能不全综合征)，是造成患者死亡的主要原因之一。一旦发生，除积极治疗原发伤外，早期行呼吸机支持治疗是最有效的治疗手段。应用呼气末正压通气，恢复功能残气量，保持肺泡内氧分压的稳定，有利于气体交换，使肺的顺应性增加，并使胸内压力下降，有利于静脉回流，改善通气，病情好转后应及时撤除，降低呼吸机相关性肺炎的发生率。

2.5 胸腹联合伤伤情危重复杂,且常伴有严重的休克,易漏诊，病死率高。早期诊断是救治成功的关键, 腹腔穿刺常为一简单而有效的诊断手段,对于无明显腹部体征但高度怀疑有腹腔脏器损伤者,应多次穿刺。一经确诊，首先纠正休克，输血、补液、抗感染；对血气胸或张力性气胸，先行胸腔闭式引流及胸穿后急送至手术室对胸腹腔内损伤器官进行手术探查。对怀疑胸腹均有活动性出血者，则直接采用胸腹联合切口或剖腹探查，再经膈肌探查胸腔。对有进行性血气胸或心脏大血管损伤伴休克者，先行开胸探查，后经膈肌剖腹探查[2]。

2.6 对症支持治疗维持适宜的血容量，严格控制液体入量，量出为入，适量补充胶体，提高血浆胶体渗透压，减少肺泡内渗出。如果创伤出血过多，最好输新鲜血。重症胸外伤痰液分泌旺盛，而且不易咳出。及时应用祛痰剂及肾上腺皮质激素，可稳定细胞膜，减少炎性介质的释放，降低毛细血管的通透性。急性肺损伤患者处于高代谢高分解状态，应及时补充热量和高蛋白、高脂肪营养物质，纠正水电解质紊乱，酸碱失衡，加强支持治疗。

参考文献

[1］ 黄孝迈.现代胸外科学，第2版.北京：人民军医出版社，1997，727.

[2］ 苏应衡.胸部外科手术学[M］．济南：山东科学技术出版社，1983:79．

作者单位：030000 山西省太原市西山矿务局职工总医院胸外科