义利冲突思辩

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随着我国《医疗事故处理条例》和最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》等相关法律法规的颁布以及公民法律意识维权意识的增强，病历作为证据在各类司法鉴定及人身伤害案件的民事、刑事处理中具有不可替代的作用。《条例》要求医务人员必须实事求是地、客观准确地反映病人的病情，病历书写要规范，同时要客观地记录病人病情的变化以及治疗的措施和意见；而且病历一经形成不能涂改，不能隐匿，更不能毁坏。但是。医务人员篡改病历，尤其是在医疗纠纷发生后篡改病历的现象却屡屡发生，严重影响公平诚信社会秩序的实现。

一、篡改病历现象出现的原因分析

1.事先篡改。举证责任倒置带来的压力导致防范性不真实记录。举证责任，是指民事诉讼当事人对自己提出的主张，用证据加以证明的责任。法院判断当事人争议的法律关系是否存在时，必须先确定与该法律有关的各种法律事实，这些法律事实要由双方当事人在一定的范围内各自负担举证责任，法律规定某一事实由哪一方当事人负担举证责任，称为举证责任分配。举证责任分配的最高原理是公平正义原则，这也是法律追求的最高价值目标。“谁主张，谁举证”是举证责任分配的基本原则，但是影响举证责任分配的并非只此一项，另外的主、客观因素也不容忽视，比如收集、准备证据的难易程度，当事人收集证据能力的强弱，因不同的归责原则而导致的举证责任的变化等。这些主、客观因素在某些案件中更能体现证据责任的公平，从而形成举证责任倒置的情形，正如迈克尔・D・贝勒斯所说：“举证责任应由提出争议点的当事人承担，但因对方当事人有取得和控制证据的特殊条件而由其举证有失公平的除外。

举证责任倒置是指某些情况下，提出主张的一方不负举证责任，而应当由反对的一方就某种事实的存在或不存在负举证责任，如果其不能就此举证证明则要承担败诉的后果。在2002年4月1日最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》出台之前，我国法律界就对举证责任的分配问题展开了大规模的讨论，就医疗损害赔偿诉讼而言，实行举证责任倒置是必要的，理由有：第一，医方在治疗过程中，对医疗行为和实施方案等具有明确性和目的性，由医方提供这部分证据（如患者的病例、医疗方案等）相对于患者来说比较容易。此外，医疗行为具有较强的技术性和专业性，要求不具备医疗专业知识的普通患者证明医疗机构的过错及损害与医疗行为之间存在因果关系是极为困难的，也是过于苛刻的。因此，从证明的难易程度来说，要求医疗机构承担主要的举证责任是合理的。第二，患者在医疗关系中处于被动接受医疗行为的地位。处于这种地位，患者很难知道或是弄清医务人员有违反义务的行为，因而也无法拿出证据去证明，如果要求患者在诉讼中承担举证责任就会导致患者因举证不能而败诉，不利于保护患方的合法权益。举证责任倒置在此体现了现代法律倾向于保护弱者利益的发展趋势。对社会正义，尤其是实质正义的追求要求立法者在进行权利义务的配置时将利益衡量的“天平”倾向于弱势群体，以便消除他们与相应“强势”群体之间的不平等。

从根本上讲现有举证责任的分配反映的是价值取向。这个价值取向包括三个方面：一是民法更加转向维护社会的稳定性，法律要向弱势群体倾斜，使他们有获得赔偿的机会。二是诚实、信用原则。当事人必须具备诚实、信用的态度。法官以此考虑分配举证责任的多少。三是考虑特殊领域的支配能力。即在医疗这个特殊领域中，如果医方更加了解情况，更容易接近证据；而患者无法知道，无法举证，那么患者不承担举证责任。但是，医疗损害赔偿诉讼中的举证责任倒置并不能完全解决纠纷，就其制度本身而言也存在问题。

2.事后篡改。事后篡改现象也部分由于举证责任的压力，但主要原因在于现行管理制度缺乏有效监督。无论哪种行之有效的制度都必须有比较完善的执行和监督设置，尤其是直接涉及到公众权益的具体制度，没有有效的监督必将导致利益的倾斜。《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》都规定了医疗机构应设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。但却找不出针对性的监督条款。诉讼开始，患者才能通过申请证据保全的方式申请法院调取病历。医学会一般不主动鉴定病历的真假，除非发现特别明显的伪造和缺失的情况，才会得出“病历不实，无法鉴定’’的结论。而鉴定机构只对委托的事项负责鉴定，双方对提供材料的真实性不提异议时，鉴定机构一般视为提供的材料真实。如果当事人不就病历的真伪委托，司法鉴定机构也不会鉴定病历的真伪。外界的监督不够，被发现违法的几率不高。如此“低成本高收益”必定引导铤而走险。仅仅依靠人们的道德修养和事后惩罚规定的威慑并不足以有效防止对制度的违反，在追求利益或者逃避责任的动机下，没有有力监督，心存侥幸而贸然违法在所难免。

二、利益与道德对峙

综上原因，可以归为一处：利益与道德的对峙。在市场经济的大环境下，利益与道德的矛盾激化越来越多地体现在各种社会关系中，在医患关系中尤为明显：医方必须赢利以在竞争中生存，收取医药费用无可厚非，而医疗科学的发展是一个渐进的过程，对许多病症仍心有余而力不足；另一方面，老百姓花费巨资却病痛难愈，难免心有不甘。在利益的驱使下，为逃避责任或者为了挽回损失，各种违反道德甚至违法行为层出不穷也就不在意料之外了。在某种程度上讲，放任这种对峙，道德缺失很可能蔓延成了一个可怕的普遍现象。

法律和诚信是维持市场有序运行的两个基本机制。法律的基础是国家暴力，而诚信则靠舆论、制度、法律得以实现。我国卫生立法速度近几年明显加快，但仍远远不能适应社会主义市场经济建设的要求。在这种情况下，医患双方各自从自身利益出发诠释法律，很难保证做到诚实信用。在价值追求上，医院无疑应该把社会利益放在首位，医生则应该把救死扶伤作为自己的天职。但在各种利欲的强大冲击下，诚信显得软弱无力。市场经济对医院和医生价值观念冲击的最严重的后果不在于医院和医生对经济利益的重视，而在于一部分医院和医生在社会效益和经济效益的选择上发生的严重错位。医患关系中表现出来的医方对患方不诚信的背后折射出的实际是医方对经济利益的不正当追求。而这反过来也加剧了患方对医方的不信任。应当认识到，医患关系同时也是道德关系。理想的医患关系是以诚信为基础，平等，尊重，信任，充满人文关怀。现实社会中，要使社会有良好的秩序，必须有完备的法律制度做为保障。我国目前还缺乏专门的信用管理法律。医疗卫生行业立法又相对滞后，医疗体制不健全，在利益驱动下。失信者敢于冒风险去违背法律和道德。所以，从根本上解决信用危机，除了加强医药领域的管理外，更重要的是建立社会信用体系，立法先行，做到有法可依，“以法治医”，为诚信道德提供坚实的法律保障。利用现代技术手段，加强监督和管理，加大处罚力度，使违背道德的行为者付出代价。当失信的成本远远高于收益时，才能有效遏制不讲信用者谋取私利的侥幸心理。

三、防范病历篡改的对策

1.针对事先的篡改现象，必须加强病案的源头管理。病案资料在临床一线科室中形成，临床一线医务人员的记录决定病案质量的好坏。医院必须建立完善的质控体系（质控小组――科主任――质控员），实施病案考核和奖惩制度。质控员必须严格审核检查每一份病案资料，发现问题及时督促或责成经治人员纠正完善。正常的修改完善工作应保持原记录清楚可辨认，注明修改日期并签名。卫生部2002年8月下发的《病历书写基本规范（试行）》首次提出了患者签字制度。对于各种特殊检查、治疗、手术和实验性临床医疗等活动，要求必须得到患者同意并由患者本人亲自签署同意书。这是对患者知情权的尊重，也便于医患的沟通理解。所以应当扩大签字的范围，主动让患方查阅更多的病历记录，如有分歧或误会能及早发现和解决。这样，在医院的内部监督和患方的外部监督下，可有效预防不实记录的现象。

举证责任倒置的规定对医方来说的确是巨大的压力，但不能因噎废食，因为举证责任倒置可能导致病历篡改现象就完全否定其合理性。笔者认为，修正观念、正确理解和适用该制度，就足以减轻此压力。应当明确：对于患方就诊前和就诊后的情况、以及其他医方无法举证的范围并不在医方应当承担举证责任的范围。对于医方的过错推定也只限于医方进行诊疗的活动，对于病历是推定真实的。即使病历具有医方单方制作性，在患方没有提出质疑并举出证据之前，都应当推定真实。

2.明确责任，惩罚篡改人员。在国外，病历一经完成，不得篡改、删除或添加任何内容，只要存在篡改病历的事实或仅有篡改的表面迹象，不论是故意的还是疏忽的，不论

是无辜的还是早有预谋欺骗的，都将使该医疗诉讼在法庭上无抗辩性，即使在具体的医疗事实上医方并无过错。美国新泽西州的一法院网页对病历的观点更清楚、更有力：“医生的责任就是要履行其明确的保持病历的完整、准确、真实性和可信度的义务。他的这项义务的强制，和其对病人的诊断和治疗义务一样强，因为医疗团体必须依赖病历来继续为病人提供服务。很显然，后续治疗将会因病历中虚假的、误导的、不准确的内容受到影响甚至造成患者损害。因此我们认为医生故意篡改其病人的病历是损害病人健康或生命的重大医疗过错。”即，一旦发现有医护人员为了掩盖过错而说谎或篡改病历的话，陪审团就会很快得出结论，即由医方承担医疗纠纷的责任，并且其信誉也会受到影响。这就不难理解为什么医方的辩护律师和医生职业责任保险公司得出这样的结论，要想在一件涉及病历篡改的案件中辩护成功根本就是不可能的。在国外，涉及篡改病历的医生不仅要对医疗纠纷承担过错责任，还将失去其职业责任保险范围，并极有可能还将受到各级医疗行政部门的纪律处分。美国的医生承保人有一条长期存在的规定：篡改病历的医生将失去责任保险范围。考虑到如此高的代价，企图铤而走险的也人不得不三思而行。同为实现良性的医患关系，严格守法与道德自律是并行不悖的。

（作者单位：平顶山工学院）