发作性心慌\手抖\乏力\大汗15年,加重1个月

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患者，男，68岁，主因“发作性心慌、手抖、乏力、大汗15年，加重1个月”入院。

入院情况：患者于17年前因胃溃疡行胃大部切除术，15年前无明显诱因于午餐前半小时出现心慌、手抖、乏力、大汗，明显饥饿感，不伴意识丧失，当时未测血糖，约10分钟后自行缓解。此后多次在午餐前半小时内出现上述症状发作，进餐或未经特殊处理均可在10分钟左右缓解。平均每年发作5～6次，无明显规律及诱因，未系统诊治。患者平素进餐规律，每日三餐，每餐主食150～200 g，吃肉较多，不吃甜食，无夜间及清晨发作。2006年3月体检时查FBG 6.2 mmol/L。1个月前无明显诱因上述发作较前频繁，1个月内发作5～6次，并有2～3次于晚餐前半小时和睡前23：00左右发作，性质同前，遂就诊于我院门诊，查甲功正常，3小时OGTT示正常糖耐量，3小时血糖3.0 mmol/L，HbA1c 5.9%。患者近1周主动将每餐主食量增加约50 g，未分餐及加餐，未再出现上述症状发作。为进一步明确诊治收入院。

患者起病以来有时口干，无多饮，夜尿0～1次，无记忆力下降，体重自胃大部切除术后曾由85 kg下降至65 kg，至2000年逐渐恢复至85 kg。患者无腹痛，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无面色潮红及顽固性腹泻，无头痛，近5年出现视物模糊，无视物缺损，无怕冷、不易感冒，无皮肤颜色改变，无进行性消瘦及食欲下降。无饮酒及服用磺脲类药物史。患者精神好，睡眠可，大便1次/日，成形，无黑便、血便，无下肢浮肿。

既往史：30年前因胃出血诊为胃溃疡伴萎缩性胃炎，17年前因疼痛发作频繁在友谊医院行胃大部切除术，当时曾输血。否认食物、药物过敏史。

个人史：原籍北京，在部队从事航空工作，工作中有时接触放射性物质，未到过疫区，吸烟近50年，5支/日，偶尔饮酒。

婚育史：29岁结婚，育2女1子，爱人及孩子均体健。

家族史：母亲故于肺癌，大姐故于心脏病，二姐患高血压、脑出血，弟弟患高血压，否认糖尿病及类似疾病家族史。

入院查体：精神好，体形偏胖，BMI 26.7，BP 140/105 mm Hg，心率66次/分，桶状胸，双肺呼吸音低，肝脾未及，可见甲癣。

第一次查房

住院医师 总结病例特点，患者为老年男性，慢性病程；在胃大部切除术后2年开始餐前半小时内出现发作性心慌、手抖、乏力、大汗，伴饥饿感，无论是否进餐约10分钟可以自行缓解，无意识障碍，无空腹发作，无记忆力下降及体重明显增加。曾查空腹血糖轻度升高，后复查糖耐量试验，3小时血糖3.0 mmol/L。目前诊断不清。

主治医师患者为中老年起病，病史长达15年，主要在餐前发作，无空腹发作，曾查FBG 6.2 mmol/L，门诊查HbA1c 5.9%，为正常高限，说明患者大多数情况下血糖不低。诊断考虑反应性低血糖可能性大，一般都是在进餐后胰岛素分泌的峰值落后于血糖的高峰，导致在下一餐前出现低血糖反应，有低血糖症状时血糖一般在2.8 mmol/L左右，不会太低，而且以交感神经兴奋症状为主。

胃大部切除术后的倾倒综合征一般在术后很快出现，而且在餐后1小时内出现，为餐后葡萄糖吸收过快，强烈刺激胰岛素分泌导致低血糖。本例临床表现不支持，患者术后大便1次/日，多次复查胃镜正常，考虑患者胃肠道功能基本正常。器质性低血糖典型的表现为常常空腹发作，病程长者常有中枢神经受抑制的表现，本例暂不考虑。患者病程较长，一般情况较好，恶性肿瘤导致的低血糖可能性不大。处理上在患者低血糖症状出现而且指血血糖＜2.5 mmol/L时，抽血查血糖、胰岛素、胰岛素原、C肽；行5小时OGTT检查，同时取血查血糖及胰岛素水平，明确有无反应性低血糖发生；胰腺灌注CT除外胰腺肿瘤导致的器质性低血糖。

第二次查房

主治医师患者入院后未再出现发作性心慌、手抖、乏力、大汗等表现，多次检测空腹、餐前以及餐后血糖均在正常范围。5小时OGTT检查结果如表1所示。胰腺灌注CT无异常发现。

主任医师从病史上看，患者低血糖发作均在午餐和晚餐前，没有在空腹时发作过，入院后监测血糖不低，5小时OGTT血糖在30和60分钟时＞10 mmol/L，2小时下降至正常。正常人服糖后30～60分钟时胰岛素水平可较空腹时升高5～10倍，此后下降，2小时左右可下降至接近空腹水平。而该患者糖负荷后胰岛素水平升高至空腹的20倍以上，2小时时胰岛素浓度仍在较高水平。综合血糖和胰岛素的变化曲线，考虑反应性低血糖可能性大。倾倒综合征患者随着葡萄糖快速吸收胰岛素分泌的峰值可能会更高，然后又会出现血糖快速下降，2小时血糖常在正常低限或略低于正常的情况，该患者胰岛素和血糖的变化不支持。由于反应性低血糖常常是2型糖尿病早期的表现，该患者BMI属超重，曾有空腹血糖升高，说明患者有发生糖尿病的可能性。治疗上应嘱患者注意分餐，避免发作，同时注意增加运动量，调整饮食结构，减轻体重。

出院后定期复查空腹及餐后血糖。恶性肿瘤引起的低血糖，多是由于肿瘤分泌IGF-2所致，血糖低时胰岛素水平亦低。胰岛素瘤所致的低血糖，多出现于空腹，血糖低时胰岛素水平明显升高，胰腺灌注CT多可以发现胰腺肿瘤，该患者可以排除。