成人基本生命支持
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成人基本生命支持(BLS)包括了“早期识别、呼救，早期CPR，早期电除颤”3个基本环节。其抢救技术和方法可概括为C、A、B、D 4个基本步骤。及时标准的BLS是心跳骤停(SCA)患者恢复自主循环(ROSC)和提高SCA复苏存活率及减少SCA复苏存活后不留神经系统后遗症的关键。因此简洁实用的CPR复苏流程在抢救SCA患者中至关重要。
早期识别、呼救
识别现场是否安全：①现场对施救者存在危险因素，应先排除险情后再予以施救。②现场不存在危险因素，患者(伤员)一旦SCA，施救者应将其以身体长轴翻转仰卧平卧位(复苏)，行CPR。此法可避免脊柱受伤者因搬动而致脊髓二次损伤。
判断呼吸心跳是否停止：⑴大动脉搏动消失：是判断心跳停止的金标准，以触摸颈动脉最准确、最快捷、最简单。⑵意识突然散失。⑶呼吸停止或无效呼吸：如叹息样、抽泣样、缓慢呼吸，很快停止。⑷“死亡相貌”：面色灰白或发绀、全身冷凉、全身松软或大小便失禁、短暂抽搐，随之松软。⑸双侧瞳孔散大：若双侧瞳孔散大固定、对光反射消失，是脑死亡的标志。⑹心电图：①心室颤动(VF)；②无脉性室速；③心室静止；④无脉性心电活动。
呼救，启动EMSS：启动EMSS尽量在不中断CPR的前提下完成，建议单人施救者在完成1组CPR后进行呼救，启动EMSS。
早期CPR
持续不中断胸外按压：⑴一旦确定颈动脉搏动消失立即行胸外按压：一旦确定颈动脉搏动消失应立即行胸外按压，不应过分依赖意识、呼吸的判断而延误抢救时间。尤其是意识散失还见于如中风、中毒、低血糖反应等诸多疾病。理由：①只有大动脉搏动消失才是确定SCA、ROSC中断的金标准，且简单易行、耗时最短、准确率最高。而SCA患者首要紧急的急救措施是即刻重建血流循环而不是开放气道、人工呼吸，胸外按压是急救现场即刻重建血液循环最快捷、最有效的方法。②一旦确定为SCA，先行胸外按压而不是开放气道、人工呼吸。是因为胸外按压可以使部分已阻塞的气道重新开放。SCA在停止最初的2～3分钟内机体缺氧并不十分明显。因为SCA在最初2～3分钟内肺血流量严重减少，肺泡的通气/血流比仍相对正常，肺内气体交换仍相对充分。人工通气，尤其是正压通气可降低心脏和脑组织的血流灌注。实施CPR，尤其是胸外按压是决定SCA患者复苏存活的决定性因素，且随着时间的推移复苏存活率递减而神经系统后遗症递增：每延迟1分钟进行CPR其复苏存活率降低10%。持续不中断的胸外按压是提高复苏存活率和减少复苏存活后神经系统后遗症的一项最为关键重要的技术支持。除非确定心跳仍存在而呼吸已停止或无效呼吸要优先开放气道和呼吸支持而不是先胸外按压。⑵具体操作：①按压部位：两连线的中点，即胸骨下1/3处。②按压频率：至少在100次/分钟以上，建议120次/分钟，目的是尽可能使按压频率要快。因为120～140次/分的按压频率所提供的心输出量和脑组织灌注压最理想，尽管最多只能达到生理状态的30%。③按压幅度：至少在5cm以上。用力快速按压，幅度至少在5cm以上：足够的按压深度和频率才能保证向前流动的血流量。尽量减少按压中断次数，因为每次按压中断后需要很多时间才能重建起足够的主动脉和冠状动脉灌注压。减压要充分，按压与放松的时间要相当(1∶1)，避免冲击式按压：减压不充分，胸壁回弹不完全，胸内压持续升高，回心血量受阻；平均动脉压降低，右房压升高，从而冠状动脉灌注压降低；导致颅内压升高，降低脑循环灌注压。④按压方法：以左手掌跟部置于按压部位，右手掌跟重叠于上，两手肘关节伸直并尽量外旋，保证左手掌跟部、两肘关节、两肩关节在垂直于患者身体平面的同一个平面上，以两肩部为支撑点，腰部发力用力按压。⑤按压/通气比：按压/通气比30∶2，即每按压30次吹气2次。1组：为1组30∶2的CPR；1个周期：为5个1组的30∶2的CPR，历时1.5～2分钟；1个循环：为连续5个周期的CPR，历时约10分钟；1个轮回：为连续3个循环的CPR，历时约30分钟。⑥交替按压：每完成1个周期的CPR(即每2分钟)即应交替，以提高因按压疲劳所致按压质量和按压频率降低。
开放气道：①仰头抬颏法：最常用的开放气道的方法。②托颌法：怀疑颈椎损伤患者开放气道的方法。引起气道阻塞的大部分原因是舌根后坠、痰液堵塞、呕吐误吸、外伤血块阻塞或气管损伤、气道异物等。清除口鼻咽腔分泌物、呕吐物、血块、异物，舌钳固定舌体，气管内插管等。院内应尽早建立可靠气道，并机械通气。
呼吸支持：口对口、口对导管(口咽通气管、气管导管)、口对面罩吹气、气机械通气。注意：通气的次数要少，不要过度通气，以通气次数8～10次/分，潮气量450～600ml/次为宜。过多次数和高潮气量通气可降低冠状动脉及脑组织血流灌注压，还可减少回心血量。
电除颤
早期除颤：约80%的患者在SCA前为VF，除颤可以在1分钟内终止VF而恢复灌注心律，但随着时间的推移除颤效能递减：每延迟1分钟除颤恢复灌注心律的可能性下降10%。故早期除颤是SCA电时期的最基本治疗。
除颤前和后都应立即做胸外按压：几乎在所有SCA患者进行AED之前都应即刻进行胸外按压，即便是现场施救者目睹SCA发生且现场有AED但尚未准备就绪，也应先行胸外按压，再行AED。除非院内在心电监护状态下发现SCA为VF所致，且AED已准备就绪，可先行1次AED。除颤后无论有无灌注心律均应胸外按压2分钟，若有灌注心律及颈动脉搏动，停止胸外按压，严密监测心电；若仍无颈动脉搏动，则继续CPR。除颤前后进行胸外按压的目的在于：除颤前胸外按压可以为心脏输送氧气和能量，提高除颤效果并恢复ROSC的可能性；在除颤后行胸外按压有助于预防除颤后常见的低血压和心博再次停止。
电极片位置：电极片位置可分为前-侧，前-后，前-左肩胛，前-右肩胛4组，其中仍以前-侧位置(前：右锁骨下，侧：左胸下部)最方便、最常用。
单次电击前3个周期共3次除颤方案：即前3个周期每个周期的CPR 后各电击1次，共3次，以后再根据心电分析决定是否除颤。进行单次电击后即行CPR，而不是连续多次电击。因为：①单次电击即可显著终止VF，再次除颤其递增的优势很小。②单次电击后进行CPR可以提高存活率，连续多次电击因延误胸外按压以及因多次电击增加对心肌的损害对提高存活率不具优越性。
能量选择：成人：双相波：200J；单相波：360J；儿童：4J/kg体重。
CPR复苏环及复苏流程
CPR复苏环。见图1。
CPR复苏流程：⑴CPR复苏流程：①流程1：h-、b-，则CABDF；②流程2：h+，b-，为气道阻塞所致，则ABF；完成流程1一个周期的CPR或流程2一次AB后进行检测：若h+，b+，颈动脉搏动，停止按压和通气，严密监测；若h+，b-，进入流程2进一步开放气道；若h-，b-，无颈动脉搏动，重复或进入流程1。③流程3：高级(进阶)生命支持(ALS)：CABD1D2F。A：气管内插管；B：机械通气；D1(drug)：药物复苏；D2：除颤。⑵施救者位置：①按压者：跪(站)于患者一侧肩平面以下的胸侧处。②通气者：跪(站)于患者另一侧的肩平面头侧处。③除颤者：与通气者同一侧的患者肩平面下胸侧处。药物复苏者：与按压者同一侧的患者肩平面头侧处。⑶施救者分工负责，配合协调：①单人复苏：非专业者：仅做C。专业者：CABDF。②双人复苏：1人负责C，1人负责ABDF。③3人复苏：1人负责C，1人负责ABF，1人负责D。④4人复苏：1人负责C，1人负责ABF，1人负责D1，1人负责D2。院内应成立每4人复苏小组，在不中断BLS的基础上尽早ALS。⑷具体操作：按压者一边按压一边数数：1，2，3，4，5，6，7，8，9，10；2，2，3，4，5，6，7，8，9，10；3，2，3，4，5，6，7，8，吹气；吹气者连续吹气2次。按压期间通气者要开放好气道，除颤者要做好除颤准备。在完成1个周期按压后的最后两次按压要喊成“交替”。通气者吹气一结束连同按压者同时离开患者身体，除颤者立即除颤1次，除颤结束除颤者检测心律，通气者检查颈动脉及呼吸，并交替行下1个周期的CPR。如此循环。尽量减少因检查大动脉搏动、除颤、心电检查等而中断胸外按压，中断按压时间＜10秒。⑸宣布死亡时机：在连续完成3个循环的CPR后(历时约30分钟)，患者仍无心跳，无呼吸，无意识，双侧瞳孔散大固定、对光反射消失，“死亡心电图”(等电位直线、心电-机械分离)改变，可宣布临床死亡。但溺水、雷击、电击、儿童等，复苏时间不得少于1小时。
注：C：胸外按压；A：开放气道；B：呼吸支持；D：除颤/AED；F：检查心律、颈动脉、呼吸；E：呼救，启动EMSS；R：早期识别；b+、b-：有、无(效)呼吸；h+、h-：有、无心跳CABDF环就是CPR复苏环，是CPR的核心。
酶激活、脑血管痉挛等进一步加重脑损伤的环节［2］。因此，早期清除颅内的占位效应可以在很大程度改善脑出血患者的预后。许多学者主张在发病6小时之内行超早期手术治疗，认为手术时机越早越能降低病死率，而且从理论上讲手术越早，功能预后越好［3］。早期手术能及时减压，减轻血肿对脑组织的压迫，缓解脑组织破坏受阻，防止脑疝形成及脑干损伤。但脑出血6小时内血肿是不稳定的，血肿有继续增大的可能，如果超早期手术再出血的几率会增加。脑出血的微创时间可能对患者预后存在一定影响。并不是影响生存的主要危险因素，因此认为超早期手术弊大于利，但如患者病情危重，应及时手术挽救患者生命。
预防再出血的问题：原因与抽吸过度、血肿的形态、手术时机、血压过高等有关。对于再出血的防治可以采取以下措施：①术后控制血压稳定是防止再出血的关键。尤其是舒张压，应控制在120mmHg以下；②穿刺术中颅表面标记线要避开外侧裂及功能区；③术中宜缓慢抽吸血肿，首次抽吸血肿量最多达到总量的40%即可，防止因过多、过快抽吸血肿而引起出血；④若术中或冲洗血肿时发现出血，应用冰盐水(4℃)500ml+肾上腺素1mg混合液冲洗血肿腔，多可使出血停止，立止血1kU，2次/日肌注或静点，应用至拔管；⑤术后防止情绪烦躁、激动和便秘；⑥合理应用甘露醇等脱水药物；⑦必要时进行开颅手术治疗。
血肿液化的问题：血肿溶解抽吸，重点是固态的血肿是由血液中的纤维蛋白原在凝血酶作用下，再形成纤维蛋白单位，然后钙离子、血小板、第5因子、第8因子参与下形成纤维蛋白钙，再形成胶状细丝，纵横交错地网住红细胞等凝聚成血块。但固态血肿是不可能经针腔排出的，必须让凝血块液化成悬浮液或溶液方可排除颅外。尿激酶可使纤溶酶原激活成纤溶酶，使纤维蛋白分成而使血凝块液化，有利于引流。在37℃条件下，尿激酶在浓度达2000～2500U/ml时，作用4小时，能使凝血块溶解1/3左右，延长时间无增加分解作用。穿刺针为硬性通道，固定于颅骨，不易移位，不易堵塞，对于巨大坚密血肿短时间内难以一次性抽吸，需用尿激酶液化后方可引流。有3例基底节区出血患者穿刺后，但一滴血都抽不出，急查CT穿刺针正好位于血肿中心，液化后血肿很快被清除。
总之，该方法具有操作简单、创伤轻微、并发症少、疗效满意、经济安全等优点，是治疗高血压性脑出血的良好方法之一。今后，应用微创的手术治疗与药物治疗相结合的综合性治疗方法必将会成为脑出血治疗发展的主要方向［4］。
参考文献
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