剖宫产时行子宫动脉结扎术治疗难治性产后大出血

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【摘 要】目的 探讨剖宫产时发生难治性产后大出血行子宫动脉结扎术临床效果。方法 对我院2010年1月至2012年12月收治的行剖宫产时发生难治性产后大出血37例产妇临床资料进行回顾性分析，考察子宫动脉结扎术的治疗效果（止血有效率、出血量、手术时间、子宫切除率等）。结果 37例剖宫产中难治性大出血产妇均行子宫动脉结扎术止血，手术成功34例，成功率89.2%，无效的4例中有2例加做髂内动脉结扎止血有效，另2例行子宫切除。本试验中无误缝、输尿管、膀胱、肠管损伤等发生，且无子宫切口愈合不良和晚期产后出血现象，经电话、来院复查等方式随访6～15个月，随访率94.6%，34例子宫复旧良好，月经周期正常，有3例在术后1年内再次怀孕，妊娠正常。结论 剖宫产并发难治性大出血产妇，经子宫动脉结扎后，止血效果明显，操作简单，并发症少，易于广泛推广应用，尤其是基层医院。

【关键词】剖宫产；难治性产后大出血；子宫动脉结扎术

剖宫产术是抢救难产产妇及胎儿生命的重要措施，上世纪90年代剖宫产率约为20%，现已增至60%，有些地区甚至达到70%～80%，剖宫产率的升高使得产妇和新生儿的近、远期发病率升高，但是孕产妇和围产儿的死亡率并未呈现下降趋势，产后出血是我国产妇发生死亡的首要原因，其中剖宫产的产妇产后出血发生率明显高于阴道分娩产妇[1]。产后出血的原因中以子宫收缩乏力和胎盘因素最为常见，其次为软产道损伤、凝血功能障碍等，剖宫产术中产妇出血过快或胎盘娩出半小时内出血量≥1500ml，使用宫缩素、按摩子宫、静脉推注钙剂、局部缝扎等保守治疗无效称为难治性产后大出血[2]。笔者通过对我院2010年1月至2012年12月收治的行剖宫产时发生难治性产后大出血37例产妇临床资料进行回顾性分析，考察子宫动脉结扎术对于此类产后出血的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月～2012年12月我院共收治产妇10631例，其中行剖宫产的产妇5876例（占55.3%），行剖宫产时发生难治性产后大出血产妇37例，年龄23～42岁，平均年龄（28.1±3.7）岁，孕周32±42周，平均孕周（38.4±2.5）周，经产妇21例，初产妇16例，患者产后出血量1500～3000ml，具体出血原因见表1。

表1 37例难治性产后大出血产妇出血原因[例（%）]

胎盘前置 胎盘早剥 双胎 重度子痫 巨大儿 羊水栓塞致DIC 特发性血小板减少

9（24.3） 4（10.8） 7（18.9） 6（16.2） 8（21.6） 1（2.7） 2（5.4）

1.2 诊断标准及出血量测量方法 自胎儿娩出后的24h内出血量>500ml为产后出血，产妇胎儿胎盘娩出后，子宫收缩差、出血多的立即给予子宫按摩，多点缝合出血点，及时应用缩宫素、卡孕栓、卡前列腺素氨丁三醇等后无明显好转，出血量迅猛，估计出血量>800ml宫腔纱布填塞，若出血仍然明显为难治性产后出血。本试验的出血量测量方法采用容积法加称重法：术中出血量=手术后敷料、纱布重量—术前敷料、纱布重量+吸引器内血量+阴道积血，术后出血量由积血垫称重计算获得。

1.3 子宫动脉结扎术 将子宫提出腹腔，牵拉至对侧，暴露缝扎处，在子宫下段切口稍下方以大弯针、1号肠线，从子宫动静脉的内侧2cm处由前向后做贯穿缝合（不需穿透内膜层），再由子宫动静脉的最外侧阔韧带无血管区域从后向前穿过结扎，可在下1cm处加做1道结扎以确保效果，但不可“8”字缝合。

1.4 观察指标 密切关注患者的止血情况（止血有效率）、出血量（术中出血量、术后2h出血量、术后24h出血量）、手术时间、子宫切除率等以判定子宫动脉结扎术的治疗效果。

2 结果

2.1 难治性大出血行子宫动脉结扎术疗效 37例剖宫产中难治性大出血产妇均行子宫动脉结扎术止血，手术成功34例，成功率89.2%，无效的4例中有2例加做髂内动脉结扎止血有效，另2例行子宫切除。见表2。

表2 37例难治性大出血产妇术中、术后出血、手术时间、子宫切除情况

术中出血量（ml） 止血时间（min） 术后2h出血量（ml） 术后24h出血量（ml） 手术时间（min） 子宫切除率[例（%）]

1870±35.1 8.6±2.2 147.2±19.3 253.6±28.4 76.6±15.7 2（5.4）

2.2 术后并发症 37例行子宫动脉结扎的患者，无误缝、输尿管、膀胱、肠管损伤等发生，无子宫切口愈合不良和晚期产后出血现象，经电话、来院复查等方式随访6～15个月，随访率94.6%，34例子宫复旧良好，月经周期正常，有3例在术后1年内再次怀孕，妊娠正常。

3 讨论

剖宫产术后出血常规应用按摩子宫、给予缩宫素等防止大出血的发生，也有用葡萄糖酸钙提高神经肌肉的兴奋性，促进子宫收缩，宫腔纱条填塞是利用填塞后的子宫宫腔扩张充满，刺激子宫肌层后子宫反射性收缩，宫腔内压力高于动脉压，动脉出血暂时停止，机体发挥自身凝血功能形成血栓。但对于以上措施无效的难治性产后大出血，采用子宫动脉结扎理论基础在于子宫的血液供应有90%来源于子宫动脉，另10%来自子宫颈、卵巢、阴道血管，子宫动脉上行支的结扎能使子宫血流量明显减少，血流减缓，形成血栓而止血，而且子宫肌层缺血后能刺激宫缩，进一步压迫血窦止血[3]。结扎后30～40min毛细血管可迅速建立侧枝循环，数日后子宫收缩变小后，缝扎血管的肠线会自行脱落，血管恢复流通，并不影响子宫的血运，产妇术后正常月经来潮和再次妊娠不受影响。本试验37例剖宫产中并发难治性大出血产妇，经子宫动脉结扎后，成功止血的患者达到89.2%，止血效果明显，操作简单，并发症少，易于广泛推广应用，尤其是基层医院。

参考文献

[1] 张巧芹.剖宫产术产后出血的原因及防治[D].大连医科大学硕士学位论文，2010：6.

[2] 朱晓红，戚美华，薛秀萍，等. B-Lynch缝合加子宫动脉结扎治疗难治性产后出血的疗效分析[J].实用临床医药杂志，2011，15（13）：68-70.

[3] 李晓琴，倪妍，王军霞，等.子宫压迫缝合术及子宫动脉结扎术在产后大出血中的应用[J].山西医科大学学报，2011，42（2）：164-166.