老年性阑尾穿孔28例诊治体会
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【摘要】：目的 探讨老年人急性阑尾穿孔的临床特点和诊疗方法，方法 回顾性分析我院普外科2005年1月至2011年12月收住的28例老年人急性阑尾穿孔病人的临床资料。结果 28例全部手术治疗，18例治愈，（治愈率（64.43%），2例因感染性休克，多器官功能衰竭死亡（7.1%），3例术后自动出院后全部死亡；有慢性阑尾炎病史或以前曾患急性阑尾炎治愈的12例，并存内科疾病21人（75%），术后并发症17例（61%）。结论 老年人急性阑尾炎病人容易发生阑尾穿孔，且合并有内科疾病者更易发生，是由于老年人的生理及病理特点；老年阑尾穿孔病情进展快，临床表现不典型，合并症多见，治疗难度大，风险高；术后并发症发生率高；所以在早期诊断，早期手术治疗并选择合适的手术时机、麻醉和手术方式，加强围手术期处理，是提高治愈率的关键。
关键词：老年人，阑尾穿孔，诊治体会
随着我国生活条件的提高，人均寿命的延长，人口开始步入老龄化，老年人数所占比例逐年提高，老年人阑尾炎发病人数日益增多。因为老年人机体敏感性差，免疫力低下，重要脏器功能减退，且多伴有不同程度的慢性器官疾病及其它内科疾病，因此，老年阑尾炎穿孔率有升高趋势，阑尾穿孔坏死能引起严重的并发症，如诊疗不当可致严重后果。阑尾一旦穿孔临床表现复杂，易误诊。我科近6年多年来共收住28例老年性阑尾穿孔患者，将其临床特点及诊治体会报道如下
1.临床资料
一般资料 本组28例，其中男16例，女12例，年龄在56-85岁，平均69.4岁，60-70岁16例，占69.6%；既往有慢性胃炎、胃十二指肠溃疡者10例，以上腹痛合并心脏6例，仅5例首次发病；就诊前发病时间6h-8天，平均2.9天，入院后治疗中穿孔3例，其中2例由消化科以胃炎、胃十二指肠溃疡治疗失败后转来。全部患者行手术治疗，手术中单纯穿孔未形成周围脓肿者13例，形成阑尾周围脓肿者5例，形成弥漫性腹膜炎者6例，形成弥漫性腹膜炎合并盆腔多发脓肿者3例,1例由于阑尾末端移位在胆囊下形成胆囊周围及肝下脓肿，误诊为胆囊穿孔。
临床表现 全部病人早期均有不同程度的腹痛、腹胀，上腹疼痛伴恶心呕吐8例，脐周痛不适或隐痛并右下腹局部腹肌紧张者16例，全腹典型腹膜刺激征(压痛、反跳痛及腹肌紧张)伴有弥漫性腹膜炎者10例，伴右腰部疼痛并牵扯右背部痛者12例，腹痛不明显者但恶心、呕吐并伴有寒战、高热4例；入院时呈休克状态者13例；体温超过38.5℃者18例，体温低于36.5℃3例；白细胞计数低于10ⅹ109/L者9例；高于10ⅹ109/L者19例；其中8例白细胞计数超过20ⅹ109/L。可明显扪及胆囊肿大并伴有黄疸、寒战高热者1例。腹部穿刺抽出脓性液体23例，B超检查发现阑尾周围脓肿5例，腹腔及盆腔多发性脓肿者3例，胆囊肿大并周围有局限性包裹性积液1例。
治疗 所有病人均行手术治疗，有休克者积极纠正休克，应用山莨菪碱，每次20mg，20-30min1次，连续3-4次，病情稳定后每次10-20mg，3小时1次[1];常规应用糖皮质激素和广谱抗菌素，临床上主要针对革兰氏阴性菌和厌氧菌的抗菌素，如果条件允许应根据药敏实验选用抗生素。快速补充血容量，纠正水电解质及酸碱平衡，在积极抗休克、控制感染的同时纠正原有病症，如合并糖尿病患者争取手术前血糖控制在7.8-10mmol/L，术中术后检测血糖、酮体及尿糖，随时调节胰岛素用量，高血压患者血压控制在160-170/90-100mmHg范围内皆可以考虑手术[2]；手术方式：穿孔未超过48小时的行阑尾切除术，诊断延误超过48小时已形成炎性包块但未形成脓肿的应先保守治疗，待炎性肿块吸收后再行阑尾切除术。当阑尾周围脓肿形成时，先行脓肿切开引流，以后再行阑尾切除术。对穿孔并形成弥漫性腹膜炎的行阑尾切除术+腹腔冲洗+腹腔引流，
2 治疗结果
2例死亡，死亡率7. 1%，主要感染性休克、多器官功能功能衰竭；3例患者由于阑尾穿孔时间长腹腔感染严重，加之长期患其它疾病放弃治疗自动出院，好转5例，其余患者治愈出院；术后并发症17例，占61%，切口感染15例，并发肺部感染3例。
3 讨论
3.1阑尾穿孔是老年性急性阑尾炎的严重并发症，可达32%[3]，有动脉硬化和糖尿病的老年人更易发生。阑尾穿孔后可形成3种结局：①形成炎性肿块，②形成阑尾周围脓肿，③形成弥漫性腹膜炎其死亡率很高，是年轻人的8倍，【4】。其主要原因有;一方面因老年人大网膜多有萎缩，故阑尾穿孔后炎症不易局限；另一方面急性化脓性腹膜炎绝大部分患者出现有水电解质紊乱、有效循环血量不足等现象；全身炎症反应综合征(SIRS)的产生的主要原因便是肠道细菌、内毒素移位可通过多个环节激活炎症细胞，然后释放氧自由基、炎症介质，最终甚至可以引起脓毒症或多器官功能障碍综合征的发生。④溃破至附近脏器而形成内瘘，向腹壁溃破形成窦道。
3.2 阑尾穿孔的病因 阑尾穿孔的主要原因是阑尾梗阻和阑尾继发于其它部位的感染。由于阑尾动脉是回结肠动脉的一个终末风支，位于阑尾系膜的游离缘，分支后进入阑尾壁，阑尾梗阻时黏膜缺血坏死，平时位于管腔内的细菌侵入受损的黏膜，引起感染，继而出现肠壁感染坏死而穿孔。引起梗阻的原因有：①粪石和粪块；②寄生虫堵塞；③阑尾系膜过短，而形成阑尾扭曲；④阑尾本身以前发生急性感染，或结核感染。继发全身部位的感染，如急性扁桃体炎、盆腔炎、回肠或回肠系膜的淋巴结炎等。阑尾穿孔多在急性感染的基础上发生，如年龄大，机体免疫力低下合并糖尿病、肺部疾病及动脉硬化等疾病的老年人多发病，引起弥漫性腹膜炎，发生中毒性休克常危机生命。愈后也引起肠梗阻等严重的并发症。
3.3诊断 本病老年人发病多见，老年人神经传导功能及防御机能减退，机体反应能力差，对疼痛感应和全身反应迟钝，加之老年人的腹壁肌肉萎缩，常常临床表现不典型，往往临床表现轻而病理改变却很严重，容易误诊；且本病在基层医院中由于临床医生经验缺乏，对本病认识不足，过分依赖辅助检查，容易产生延误诊断和治疗，加之老年人常常伴有循环系统、呼吸系统、内分泌及肝肾功能障碍等疾病，会使病情更复杂，给诊断带来困难；急性阑尾穿孔常表现局限性腹膜炎或弥漫性腹膜炎，形成局部或全腹腹肌紧张；绝大多数病例有发热，实验室检查血象高，B超检查可见阑尾周围积液或包快，腹腔穿刺抽出脓性液体；B超及CT检查能提高分辨率，结合精确定位下穿刺和临床检查分析，诊断多无困难；诊断准确，使手术的时机有的放矢；但要与胃十二指肠急性穿孔、急性胆囊炎及胆囊穿孔、妇科疾病右侧卵巢囊肿合并蒂扭转等疾病相鉴别。