高龄老人髋部骨折的治疗风险控制

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【摘要】 目的：探讨高龄老人髋部骨折的治疗风险及控制方法。方法：收集168例手术病例，从伤前日常活动能力、心肺功能等方面进行评估，以并发症的发生与否作为评价围手术期风险的指标，讨论治疗的风险因素及防治措施。 结果：本组患者168例，因手术中肺栓塞死亡1例，术后心肌梗死死亡1例，死亡率1.2%，其余均平稳度过围手术期。肺炎8例（4.8%），脑梗或脑出血3例（1.8%），褥疮2例（1.2%）。根据Harris髋关节功能评分标准，优119例，良42例，可5例，总优良率95.8%。结论：高龄老人髋部骨折的治疗风险大，加强围手术期的风险控制是提高手术成功率、减少并发症和降低病死率的重要保证。

【关键词】 高龄患者； 髋部骨折； 风险控制； 围手术期

随着社会的人口老龄化，老年人髋部骨折逐年增多，骨折后死亡率和致残率较高[1]。特别是围手术期的风险控制至关重要。笔者搜集2005年6月-2012年6月太原市中心医院骨科资料完整的高龄髋部骨折手术患者168例临床资料进行了研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2005年6月-2012年6月太原市中心医院骨科高龄髋部骨折手术患者168例为研究对象，其中男87例，女81例，年龄75～94岁，平均年龄82岁。骨折类型：股骨颈骨折59例（35.12%），股骨粗隆间骨折109例（64.88%）；伤前活动情况：139例生活基本自理（82.74%），29例需扶拐行走（17.26%）；伤前伴发疾病：本组有137例患者并存内科疾病（81.55%），128例患者心电图有ST-T改变（76.19%），78例诊断为冠心病（46.43%），69例有房室传导阻滞（41.07%），19例有肺气肿（11.30%），76例有糖尿病（45.24%），伴有高血压者89例（52.98%），脑血管意外后遗症47例（27.98%），重度贫血6例（3.57%），陈旧性心肌梗死8例（4.76%），中重度肺功能通气障碍129例（76.79%）。

1.2 手术方法 股骨颈骨折59例全部行人工股骨头置换术，109例粗隆间骨折的患者中DHS 35例，PFN 28例，PFNA 21例，股骨近端解剖型锁定接骨板16例，加长柄人工股骨头置换9例。

1.3 围手术期处理 术前进行全面检查，询问病史，了解伤前的活动、生活及饮食情况，对全身各器官状况作全面评估。伴发疾病请专科医师会诊协同处理，使伴发疾病得到控制后尽早手术。手术原则：根据患者的具体情况采用全麻或硬膜外麻醉，手术选择以简单、快捷、创伤小的术式为首选。术中心电监护、吸氧，输血，保证血容量。尽可能缩短手术操作时间，彻底止血。术后处理：术后常规应用高效广谱抗生素1～3 d，同时继续对伴发病进行治疗。定时翻身拍背，皮肤护理，鼓励咳痰。早期进行功能锻炼，并逐渐增加手术髋关节的负重活动。

2 结果

本组患者166例安全度过围手术期，死亡2例（1.2%）。无切口感染。术中急性肺栓塞死亡1例（0.6%）；1例（0.6%）术后1周急性心肌梗塞死亡。4例（2.4%）术后冠心病发作经抢救缓解，治疗后痊愈。脑梗或脑出血3例（1.8%），经治疗基本痊愈。肺炎8例（4.8%），经抗生素、雾化吸入等治疗后痊愈。术后发生DHS主钉部分退出1例（0.6%），髋内翻2例（1.2%），股骨头切割1例（0.6%）改行股骨头置换，泌尿系感染3例（1.8%），褥疮2例（1.2%），分别做对症处理。根据Harris髋关节功能评分标准，优119例，良42例，可5例。总优良率95.8%。死亡2例。

3 讨论

3.1 术前合并症的治疗 高龄髋部骨折患者的合并症以心脑血管疾病及呼吸系统疾病常见[2]，术前合并症的控制可以改善患者机体功能，减少手术风险，减少术后并发症的发生等。Ma人等[3]认为术前合并症是导致术后并发症发生的独立影响因素。McLaughlin等[4]主张老年人术前应纠正主要的异常体征和实验室结果，可以降低术后较高的并发症发生率。另外，术前应常规彩超检查是否有下肢静脉血栓形成[5]。Seymaru等[6]报道肺部疾患占老年术后并发症40%，占术后可预防死亡的20%。国内有研究报道术后肺炎发生率为6.6%[7]，本组术后肺炎8例（4.76%），较前者低。因此术前有效治疗肺部伴发疾病、教会患者咳痰非常重要。

3.2 控制术前等待时间 高龄患者长时间卧床后并发症多，病死率高，积极的手术可减少卧床并发症，提高生存质量。国外文献报道髋部骨折保守治疗的死亡率为34%，手术治疗死亡率为17.5%，而北京医院股骨转子骨折保守治疗的死亡率为3.6%，手术治疗死亡率为0.83%[8]。本组病例的死亡率为1.2%，虽然本组死亡率高于北京医院，但明显低于国外的报道，原因可能与有效地控制伴存疾病、缩短术前等待时间有关。本组病例通常收缩压控制在165 mm Hg以下，空腹血糖控制在8 mmol/L以下即考虑手术。同时应积极地支持治法，提高老年人对手术的承受能力，加强心理护理，增强患者对手术的信心。

3.3 手术风险控制 在手术方法的选择上采取简单快捷有效的术式。尽量缩短手术时间，减少术中出血。术中常规应用心电监护，监测心脏功能。术后常规置负压引流管，利于引流液排出。另外麻醉前应对病人进行全面的评估，并采取有效地措施防止意外发生。有学者报道致死性肺栓塞未经及时治疗死亡率高达25%～30%，及时正确的治疗，病死率可降至2%～8%[9]。本组1例（0.6%）术中死于急性肺栓塞，以后的患者伤后24 h常规注射低分子肝素到术前12～24 h，预防静脉血栓形成，并术前常规行下肢静脉彩超，本组病例发现患肢静脉血栓形成8例，放置静脉滤网，有效地防止肺栓塞的发生。

3.4 术后主要并发症的防治 本组患者术后当天即主动收缩肌肉，进行肌肉等长收缩训练，预防深静脉血栓形成。术后第2天开始指导患者进行早期肢体功能锻炼，尽快恢复关节功能，以后逐步增加锻练强度。本组患者中人工股骨头置换者1周内下地，内固定者2周后视全身情况可酌情下地患肢不负重活动。陆启白在研究中报道手术治疗总优良率83.5%[10]，本组的患者总优良率为95.8%，较前者明显提高。因此，患者术后常规应用镇痛剂，减轻伤口疼痛刺激，积极进行功能锻炼也是获得较高优良率的有效方法。术后应严密观察、处理原有伴发疾病及可能发生的并发疾。纪泉等[7]在股骨近端防旋髓内钉治疗老年人髋部骨折疗效的多因素分析中报道表浅软组织感染2.6%，心脑血管意外3.9%，肺炎6.6%。同时老年冠心病患者在围术期各种心脏事件的发生率较高[11]，本组病例对患者血常规，电解质、酸碱平衡、血糖情况应进行监测，对营养状况不佳的患者给予静脉营养支持和对症治疗，本组病例均为术后24～48 h拔引流管，减小感染的几率。伤口疼痛减轻后鼓励患者坐起进行功能锻炼，应强调患者的主动活动，利于患者排痰和功能恢复。术后12 h使用低分子肝素或利伐沙班预防血栓形成。尿管于术后3 d内拔除。防止泌尿系感染。护理方面要有详细的计划和针对性，既要注重生活护理，又要注重心理护理。本组病例经过上述对各项手术风险的预防控制，各项并发症的发病率都较低，褥疮为1.19%，脑梗或脑出血为1.79%，肺炎为4.76%。

3.5 国内有学者报道骨折术后早期死亡率为2.7%[12]，本组病人死亡2例，占1.2%，较前者低。1例为术中死亡原因为手术过程中突发肺栓塞经抢救无效死亡，死亡患者术前未常规做静脉彩超检查。1例为术后7 d突发心肌梗死经抢救无效死亡。根据《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[13]，术前术后应常规抗凝，常规进行下肢静脉彩超检查，发现有静脉血栓，应常规放置静脉滤网，预防急性肺栓塞发生。

总之，采取上述措施可以有效地减少并发症和死亡的发生，较好地控制手术的风险。

参考文献

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（收稿日期：2013-01-10） （本文编辑：连胜利）