鼻内窥镜下经鼻腔、口腔电动切割器腺样体切除术286例
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[摘要] 目的：探讨鼻内窥镜及电动切割器在腺样体切除术中的应用。方法：采用电动切割器在鼻内窥镜指引下经鼻腔、口腔直视下行腺样体切除术，观察手术过程，治疗后随访3～6个月，了解治疗效果。结果：所有患儿临床症状消失或减轻，鼻咽部黏膜光滑，无腺样体残留，鼻腔无粘连，无并发症出现。结论：该手术方法操作简单，视野清楚，镜头与刀头互不干扰，对鼻腔损伤轻，出血少，精确度高，显著提高了治愈率，减少了并发症。
[中图分类号]R551.2 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）02（b）-143-02
腺样体肥大是引起儿童鼻阻塞、鼻窦炎、儿童睡眠呼吸暂停低通气综合征、卡他性中耳炎的常见病因之一，严重的可致儿童颌面部、胸部发育畸形、心肺功能损伤，临床上常见的治疗方法是经口腺样体刮除术，其缺点是易有腺样体残留及损伤咽鼓管圆枕。Yanagisawa等[1]在1997年首先报道了应用电动切割器经鼻内窥镜切除腺样体，取得理想效果。我科自2000年将鼻内窥镜技术及电动切割器应用于腺样体切除术，取得良好效果，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
2000年1月～2006年1月，在我科收治的腺样体肥大患儿中，采用电动切割器在鼻内窥镜下经口腔施行腺样体切除术286例，其中，男218例，女68例；年龄4～17岁，4～10岁256例，11～17岁30例。临床表现及诊断:所有患儿均有不同程度鼻塞症状，可伴睡时张口呼吸或打鼾、憋气，均经纤维鼻咽镜检查，确诊为Ⅲ度腺样体肥大，合并卡他性中耳炎28例，合并儿童睡眠呼吸暂停低通气综合征233例，合并鼻窦炎148例。
1.2手术方法
所有患儿均采用经气管插管、静脉复合麻醉，患儿取仰卧位，适当垫肩，以1%麻黄素棉片置入双侧总鼻道，充分收缩鼻腔黏膜，创造良好的手术空间，采用STORZ牌0°、30°鼻内窥镜及电视摄像监视系统，动力系统采用美国XOMED电动吸引切割器。Davis开口器开口，细导尿管一根稍稍牵拉软腭，内窥镜自鼻腔插入，自口腔插入弯头切割刀头，明视下自上而下、先外侧后内侧切除腺样体，避免损伤咽鼓管圆枕，出血予以棉球压迫或电凝，术后应用抗生素及止血剂静脉滴注3 d，鼻腔以0.5%麻黄素滴鼻，3次/d，合并扁桃体肥大同时切除双侧扁桃体。
2结果
286例患儿手术过程顺利，出血量5～30 ml，较传统腺样体刮除术出血量明显减少。术后创面光滑平整，无残留，无咽鼓管圆枕损伤。术后3～6个月复查，所有患儿鼻阻塞症状消失或减轻，纤维鼻咽镜下检查，2例合并鼻中隔偏曲的患儿出现下鼻甲与鼻中隔粘连，2例出现咽隐窝黏膜粘连，11例鼻咽部仍有少许淋巴组织轻微增生，其余患儿鼻咽部黏膜光滑，无腺样体残根，咽鼓管圆枕无形态异常。233例儿童睡眠呼吸暂停低通气综合征患儿214例鼾声减轻，呼吸通畅，无张口呼吸或憋气，148例鼻窦炎患儿105例鼻塞、鼻流脓涕消失或减轻，28例卡他性中耳炎患儿经过药物治疗、咽鼓管吹张、鼓膜穿刺等方法治疗后20例症状消失、听力改善，8例症状消失或减轻，听力无改善。无继发性出血，无继发性中耳炎。
3讨论
腺样体切除术要求腺体清除彻底、不留残根，避免损伤咽鼓管等正常组织，减少出血。常规的腺样体刮除术常难以做到这一点。传统手术不能在直视下进行，术者不能直观地了解鼻咽结构上的差异，在操作中只能凭经验及手感来进行，加上器械本身设计上的局限性，对于一些位于边缘部位，如后鼻孔上方、鼻咽顶、咽隐窝及咽鼓管开口等处的腺样体组织，就难以准确地清除，且易发生大出血、咽鼓管咽口损伤、咽壁损伤、软腭轻瘫、窒息等并发症[2]，对于卡他性中耳炎患儿来说，保持咽鼓管通畅是非常重要的，如果手术中损伤了咽鼓管圆枕，可因粘连导致咽鼓管狭窄甚至闭塞，加重病情。另外，常规手术所用的刮切刀所造成的创面一般比较粗糙，出血量也较多，术后粘连也增多。
电动切割器利用负压，将腺样体吸入刀头内进行切割，保持刀头与正常结构有一定的安全距离，避免损伤咽鼓管圆枕及咽鼓管咽口，控制切割深度，减少出血。
本术式通过鼻腔内内窥镜下明视鼻咽部，图像逼真，如果患儿年龄偏小，鼻腔狭窄，可以换为更细的耳内窥镜，弯头切割刀从口腔导入，镜头与切割刀互不干扰，手术操作便利，视野清楚，止血方便。避免了内窥镜与刀头在鼻腔不易操作的缺点[3，4]。本术式对软腭牵拉要求低，单个导尿管适当牵拉即可，避免软腭缺血、坏死。本术式能彻底切除边缘部位如后鼻孔上方、鼻咽顶、咽隐窝及咽鼓管开口等处的腺样体组织，避免术后腺样体残留，且创面整齐，出血少，利于术后假膜的形成及创面愈合，减少术后感染、粘连。可见，本术式与传统腺样体刮除术相比具有明显优势，具有视野清楚、切除彻底、术后并发症少的优点，能有效提高治愈率，同时，更能避免镜头与刀头互相干扰，值得临床推广。
[参考文献]
[1]Yanagisawa E,Weaver EM.Endoscopic adenoidectomy with the microdehrider[J].Ear Nose Thorat J，1997，76:72.
[2]黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社，1998.348-352.
[3]李永强.鼻内镜切割器腺样体切除术[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2004，11(5):333.
[4]李玉环，王东海，孟祥远，等. 鼻内镜下经口腔电动切割器腺样体切除术[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2006，13（1）:42.
（收稿日期：2007-12-11）