鼻咽癌误诊26例临床分析

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鼻咽癌原发部位深而隐蔽，绝大多数病例早期症状不明显，且临床表现各异，故常易误诊，影响疗效和预后。1990～2010年年我院诊治鼻咽癌(均经病例证实)112例，其中26例在我院或其他医院误诊，现将误诊原因进行分析并提出早期诊断体会。

临床资料

26例中，男17例，女9例，年龄10～70岁，45岁以上22例，占84.6%。按鼻咽癌TNM系统临床分期Ⅰ、Ⅱ期12例，Ⅲ、Ⅳ期14例。临床症状主要为鼻阻塞、涕中带血、颈淋巴结肿大、耳闷或听力下降、耳鸣、头痛等。本组中17例同时有2种或2种以上的初发症状。病理诊断：鳞癌16例，未分化癌8例，腺癌2例。误诊时间2～8个月，平均3个月。误诊病种：颈淋巴结炎或颈淋巴结核10例，慢性鼻炎或鼻出血7例，分泌性中耳炎6例，血管神经性头痛2例，外展神经麻痹1例。本组病例确诊后经放射治疗存活5年以上16例，3～5年6例，1～3年2例，1年内死亡2例。

讨 论

误诊原因分析：鼻咽癌是常见的恶性肿瘤，其主要症状包括耳鼻部、颅神经和转移三个症状群。鼻咽癌的初发症状不一定是早期症状［1］，主要以颈部肿块、涕血、偏侧头痛、耳鸣、听力下降、鼻塞、复视、远处转移等症状多见。鼻咽癌恶性程度高，发展快，部分病人出现症状时已是晚期。如果医务人员对此病缺乏足够的认识和警惕性，容易造成误诊或漏诊。本组病例误诊率为232%，与国内报告基本一致［2］。

⑴误诊为颈部包块：鼻咽癌颈淋巴结转移率很高，魏世华等报告［3］高达60%～68%，其中40%左右可作为初发症状或唯一存在的症状。本组10例以颈部包块为首发症状者全部误诊，占误诊总数的384%，其中有7例在基层医院按“颈淋巴结炎”治疗>1个月，症状无改善而转入我院，3例以“颈淋巴结核”抗结核治疗2～3个月，不仅无好转且逐渐加重而转入我院。临床上颈部包块病因错综复杂，有时寻找病因比较困难。翟德民等［4］认为，对任何一个颈上部特别是胸锁乳突肌上1/3深部肿块均应怀疑鼻咽癌转移，甚至鼻咽部活检亦是必要的。本组中1例颈上部肿块病人，在外科诊以颈淋巴结炎，应用抗生素治疗1个月无效时请我科会诊，鼻咽部检查未见明显新生物，由于疑为鼻咽癌转移，鼻咽部3次活检才证实鼻咽未分化癌。

⑵误诊为鼻部疾病：鼻咽癌多原发鼻咽顶后壁或侧壁，若局部感染水肿或晚期癌肿扩展增大阻塞鼻后孔可出现鼻阻塞，当瘤体表面发生溃烂或继发感染可引起涕中带血或鼻出血。如病人原有慢性鼻炎或鼻息肉等疾病易混淆或掩蔽鼻咽癌症状而导致误诊。本组中有7例因上述原因而误诊为慢性鼻炎或鼻出血，最后经鼻咽部活检而诊断为鼻咽鳞癌。

⑶误诊为耳部疾病：鼻咽癌因耳鸣、耳闷和听力下降误诊为分泌性中耳炎者报道较多且误诊率较高［5］。本组误诊为分泌性中耳炎6例，占误诊病例总数的23.1%，其中1例确诊前在外院按“分泌性中耳炎”治疗8月，并先后3此行鼓膜穿刺抽液治疗。鼻咽和中耳两者在解剖上关系密切，中耳通过咽鼓管开口与鼻咽侧壁，因此咽鼓管功能不良是引起分泌性中耳炎的主要原因之一。鼻咽癌好发于鼻咽侧壁咽隐窝区域，早期即可影响咽鼓管功能，而出现耳鸣、耳闷或中耳积液等分泌性中耳炎的症状。因此，若临床医师经验不足，容易单纯诊断为分泌性中耳炎而忽视鼻咽部检查，导致误诊。

⑷误诊为其他疾病：鼻咽癌约10%的病人因Ⅴ、Ⅵ、Ⅱ、Ⅳ颅神经受损而出现头痛、外展神经麻痹等症状，此时病人大多数就诊于神经科或眼科，如各科医师仅局限于本科疾病，而对鼻咽癌认识不足，容易误诊。本组中有2例因左侧偏头痛就诊于神经内科，给卡马西平治疗40天症状无改善，病人1月后由于鼻出血就诊于我科时证实为鼻咽癌。

避免误诊的体会：首先医务人员要提高对本病的认识，熟悉鼻咽癌早期症状，详细询问病史。凡有涕中带血特别是早晨起床时回涕带血同时伴有耳鸣、鼻阻塞或原因不明的头痛、颈淋巴结肿大，而不能用其他疾病解释时，应警惕鼻咽癌的可能，并及时进行鼻咽部检查。目前鼻咽癌的检查手段主要有间接鼻咽喉镜、电子鼻咽喉镜、鼻咽CT、MRI等。电子鼻咽喉镜视野清晰，患者痛苦小、容易配合耐受的优点，镜下活检确诊率在750%～788%。鼻咽CT、MRI具有较高的密度分辨率，可以清晰观察到鼻咽和周围结构的关系，并能显示鼻咽部小的病灶，黏膜下鼻咽癌扫描表现为咽隐窝变浅、耳咽管变平等，故对疑似患者，应行鼻咽部及颅底CT或MRI检查。另外，应建立随访制度，对可疑病人要追踪观察，必要时行鼻咽部活检，对病理检查阴性而临床高度可疑者，应再次或多次活检，绝不能仅作一两次病理检查而轻易下结论，以达到早期诊断、早期治疗，延长患者生存期，提高生存质量。

参考文献

1 曾勇,黄慕德.176例鼻咽癌误诊分析［J］.实用医学杂志,1999,15(2):148-149.

2 朱海生,杨云利,赵丹,等.171例老年鼻咽癌临床及预后因素分析［J］.肿瘤防治研究,2011,38(3):281.

3 魏世华,岳养军,赵瑞,等.鼻咽癌误诊原因分析［J］.中国误诊学杂志,2002,2(2):191-193.

4 翟德民,田世禹,韩俊庆,等.鼻咽癌颈部淋巴结转移切取活检对其预后的影响［J］.中华放射瘤学杂志,1999,5(4):228-229.

5 何艳屏,杨成章.鼻咽癌淋巴结转移的特点诊断方法及治疗进展［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010,24(9):429.