不同比例胶体液和晶体液对老年人凝血功能的影响
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摘要 目的 旨在观察输注不同比例的晶体液和胶体液对老年病人实施轻度AHH，其对老年人血流动力学、凝血功能的影响，为老年病人实施AHH及麻醉中选择合理的补液方法提供科学的临床依据。
方 法 选择腹部择期手术60例（65岁以上老年病人，性别不限，ASA分级在Ⅱ级以上，其中胃癌手术24例，结直肠手术36例），随机分为A、B两组各30例：A组为胶体：晶体 2：1，B组为胶体：晶体 1：2。行轻度AHH，15ml/kg，40min输完，输液速度15-25/min，术前禁液量及不显蒸发量按6-8ml/kg计算，分别于AHH前（T1），AHH后（T2），AHH后45min（T3），AHH后90min（T4），从静点手臂对侧上肢肘正中静脉采取血液4毫升检测PT、APTT、TT、Fib，2毫升检测血常规，作为凝血功能监测指标。1毫升动脉血做血气分析。
结 果
1. 血流动力学变化：MAP 与HR 各组间比较无显著差异 P>0.05，且不同时间点 T1、T2、T3 、T4均无显著差异性P>0.05。CVP在T1 时间点两组间无显著性差异 P>0.05，且CVP各组均逐渐增高，A组比B组CVP 更稳定些。
2. 动脉血气、HCT及HB的变化：HCT，HB在A，B两组间P>0.05无显著差异，但两组内HCT，HB在T1，与T2，T3，T4时间点的变化P
3. 凝血功能的变化：A、B两组PT在T3、T4时间点均明显延长，但在正常值范围，与T1，T2时间点对比有显著差异。A组内T1与T2无显著差异P>0.05，T3与T4无显著差异P>0.05，B组内得到同样的结果。APTT在T3、T4明显延长，与T1、T2比有显著差异（P
结 论：
1.手术前行轻度AHH，以 15ml/kg剂量输注1：2胶晶液和2：1胶晶液可安全用于老年人。
2.两组稀释液均不会导致凝血功能障碍造成异常出血，节血效果明显。
关键词：老年人 血液稀释 凝血功能
2方法
2.1病例选择：选择我院2014年2月-9月择期胃肠道手术60例。要求：65岁以上老年病人，性别不限，ASA分级在Ⅱ级以上，其中胃癌手术28例，结直肠手术32例。
1） 排除标准：贫血，凝血功能障碍，短期应用抗凝药物者，严重器官功能障碍及术中意外失血≥500毫升者。
2） 随机分组：A组（30例）：使用胶体：晶体 2：1
B组（30例）：使用胶体：晶体 1：2
其中用量2=1000ml 1=500ml
2.2AHH方案：
1）两组均于插管前10分钟两条通道，一条为上肢静脉，另一条为颈内静脉，监测CVP，同时局麻下行桡动脉穿刺，行动脉监测。静脉建立后开始同时输注不同比例晶体液和胶体液，行轻度AHH，15ml/kg，40min输完，输液速度15-35ml/min，术前禁液量及不显蒸发量按6-8ml/kg计算，输液量约为全血容量的20%左右，平均每小时输液约700-800ml，电脑输液泵控制输液速度及输液总量。心率低于45次/分，血压低于基础血压20%给予血管活性药物处理。根据CVP、MAP调节吸入异氟烷的浓度（
2.3样本采集与检测：
分别于AHH前（T1），AHH后（T2），AHH后45min（T3），AHH后90min（T4），从上肢肘正中静脉采取血液4毫升检测PT、APTT、Fib，2毫升检测血常规，作为凝血功能监测指标。同时采桡动脉血1毫升做内环境检测。
2.4观察指标
1） 术中应用Philips MP50多功能监护仪连续监测：BP、HR、SPO2、PETCO2、CVP，记录T1、T2、 T3，T4各时间点的值。
2） 凝血功能及红细胞压积（HCT）：PT、APTT、PLT、FIB、HCT，动脉血气分析等在各时间点的变。
2.5统计学方法：
统计分析，所有数据采用SPSS13.0统计软件处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，计数资料比较采用卡方检验。
结果
1.血流动力学变化
MAP 与HR 各组间比较无显著差异 P>0.05，且各组间不同时间点 T1、T2、T3 、T4均无显著差异性P>0.05。CVP在T1 时间点两组间无显著性差异 P>0.05，且CVP各组均逐渐增高，A组比B组CVP 更稳定些，有一定的差异，P为0.0493，P
2动脉血气、HCT及HB的变化
HCT，在A，B两组间P>0.05无显著差异，但两组内HCT，H在T1，与T2，T3，T4时间点的变化P0.05无显著差异。PH B组比A组更稳定些，具有有差异性，P为0.049（P
3 凝血功能的变化
A，B两组之间PT、APTT、，PLT的数据 在各个时间点均无显著差异P>0.05。A、B两组PT在T3、T4时间点均明显延长，但在正常值范围，与T1，T2时间点对比有显著差异。A组内T1与T2无显著差异P>0.05，T3与T4无显著差异P>0.05，B组内得到同样的结果。APTT在T3、T4明显延长，与T1、T2比有显著差异（P
讨 论
1 AHH对血流动力学的影响
老年人由于存在与年龄相关的各种疾病及组织器官退行性改变，自身生理储备功能下降，对物及手术的耐受性差，麻醉的安全系数变小，老年人的麻醉必须在严密的检测下维持恰当的麻醉深度。精确调整输液量和输血量，保持电解质，水和酸碱平衡，维持血流动力学的稳定。老年人的心脏功能储备力明显下降[1]。 因在短时间内输入大量液体而导致的高容量状态，老年人能否耐受是临床医生所重视的问题之一。
AHH时机体反应最明显的是心血管系统，心率几乎保持恒定，而心脏的心排血量迅速增加[4.5]，心排量的增加，主要是因为心脏的每搏输出量增加而至。其主要机理是[6.7]：①AHH时快速增加有效循环血量，增加心脏容量负荷，通过Frank-Starling机制，心排量得以增加。②AHH实施后HCT降低，血液粘滞度、外周血管阻力均有不同程度的下降，心脏压力负荷下降，血液流动加速，使回心血量增加，心排量增多。CVP、PAP、PAWP的变化与CO有密切的相关性，随CO的变化而呈线性改变。因此在实施AHH时，血容量的高负荷要与外周血管阻力的降低相互适应，老年人的心脏储备功能差，易超过心肌代偿能力，出现心功能不全，甚至导致左心衰和肺水肿。麻醉中适当的及时的扩充容量对预防心血管功能抑制是有利的[2]， 能够增加组织器官的血流量[3]。因此，麻醉中要有效预防AHH对心肺功能产生不利影响，精确控制输液速度，输液量，合理控制血压，密切监测循环功能。 2 AHH时内稳态的变化
Habber[8]等实验证实，尽管HCT下降到20%，CaO2由15.8±1.7降至9.0±1.0，而心肌的氧需及氧供，冠状静脉的PO2等均无变化。Poisneuille定律[9]显示：影响血流阻力的主要因素是血液粘度。轻度HD后血液粘度降低，从而改善血液浓缩状态，血流阻力下降，使组织器官的血供和氧供增加，组织器官的缺血、缺氧得到改善。同时回心血量及心输出量增加，提高氧的运输。Lang[10]等研究万汶与LR在腹部手术中对组织氧张力的影响，证实万汶更利于组织氧合，同时改善微循环，减少组织水肿，由此可见对恰当的病人实施AHH，AHH是安全的。本实验组病人术前HCT大于37%，HB大于120g/L的老年人，HCT在AHH后最低为29.5±0.9，虽然HCT，HB均明显低于AHH前水平，但仍在生理代偿之内，病人在围术期均无缺氧和贫血的并发症
3 AHH时凝血功能的变化
AHH对凝血功能的干扰主要与稀释程度、稀释方法及所用液体本身理化性质有关。研究者发现，适度的AHH（HCT>30%），使血液中的各种凝血因子得到一定程度的稀释，却不引起凝血功能的变化 [11]。一旦过度的血液稀释，血液中的凝血因子，及相关的凝血物质均下降，出现“稀释性凝血病”。Miller [12]等证实，在对病人实施HD时，只要血小板>60×1012/L，而其他的凝血因子又不低于临床指标的30%，不会出现明显的凝血功能障碍和机体异常出血。胶体本身的理化性质由于其分子量、分子结构及降解速度等不同而对凝血功能产生的影响不同[13]。Alexander Franz[15]证实中低取代级的HES对血小板常数没有明显影响。有研究表明[14]，血小板聚集的速度减慢、聚集强度减弱与HES有一定的相关性。
4 AHH与节约用血
术前轻度AHH并不是简单的预扩容，而是术中保持血容量高负荷状态。由于血液被稀释后，故术中出血时RBC丢失减少。术前恰当的AHH，增加有效循环血量，维持血流动力学稳定，改善微循环，增加组织器官的血供及氧供，使机体内环境维持稳定的状态。
结 论
1. 手术前行轻度AHH，以 15ml/kg剂量输注1：2胶晶液和2：1胶晶液可安全用于老年人。
2. 不同比例的晶胶液体均能有效维持术中血流动力学稳定，但2：1胶晶液CVP水平维持高些，应密切监测循环功能。
3. 两组稀释液均可保持术中血气正常，但1：2胶晶液PH值更佳一些。
4. 两组稀释液均不会导致凝血功能障碍造成异常出血，节血效果明显。
5. 两组Na+，Cl-轻度增高，两组K+均有轻度降低，术中注意监测防止低K+血症。
参考文献
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