吴立文教授治疗泌尿系结石经验
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摘要：吴立文教授根据多年临床经验，认为泌尿系结石为脾肾亏虚和下焦湿热引起，其病变性质有本虚标实两大方面，初病多实，久则正虚或虚实夹杂。病变重在脾肾。临证重视整体调治，注重清利湿热。推崇活血化瘀，加减变化。临床疗效较好。
关键词：结石；泌尿系统；中医药；经验
中图分类号：R691.4
文献标识码：A 文章编号：1673－7717(2008)0l－0033－02
泌尿系结石是肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石的总称。为临床多发病，且其发病率有逐年增高之趋势。吴立文教授是全国第三批名老中医学术经验继承人指导教师，行医37载，学验俱丰，笔者有幸跟随学习，侍诊左右，受师教诲，受益良多。今整理吴教授治疗泌尿系结石的经验，以飨同道。
1 病因病机重视湿热浊瘀
泌尿系结石急性发作表现为腰腹部突作剧痛，如绞如折，常及少腹或向会放射，平素可有持续腹部隐痛，常伴血尿，或尿中排出砂石。属祖国医学“砂淋”、“石淋”、“血淋”、“腰痛”等范畴，与肾和膀胱关系最为密切。《素问・六元正纪大论》论燥气偏胜时，有“小便黄赤，甚则淋”；论湿气偏胜时，有“病中热胀，脾受积湿之气，小便黄赤，甚则淋”。这种热与湿为各种淋病形成因素的认识，成为后世论述淋病的基础。吴教授认为本病多因感受外界六淫之湿邪，或秽浊之气，致湿邪内停，寒湿郁久化热，移热下焦；或嗜食肥甘酒醪、恣食辛辣厚味，脾运失司，酿生湿热，湿热交蒸，蕴结下焦肾及膀胱，煎熬尿中杂质，日久而成结石。正如《诸病源候论》日：“若饮食不节，喜怒不时，虚实不调，则脏腑不和，致肾虚膀胱热也。肾虚则小便数，膀胱热则水下涩，数而且涩，则淋沥不宣，故谓之淋。”且《诸病源候论・淋病诸候》又谓：“石淋者，淋而出石也，肾主水，水结则化为石，故肾客沙石。肾虚为热所乘，热则成淋，其病之状……甚者塞痛合闷绝”。
若结石日久失治或久攻不下，结石、湿热停留体内，气机不畅，可致气滞、血瘀；它们互为因果，尤其是结石，既是病理产物，又是致病因素。故吴教授认为本病为脾肾亏虚和下焦湿热引起，病变重在脾肾。其病变性质有本虚标实两大方面：本虚为脾肾不足，气化失职；标实为湿热蕴结，气滞血瘀、结石内生，是促成因素及发展后果。初病多实，久则正虚或虚实夹杂。
2 临床辨证注重标实本虚
2.1 辨标实 泌尿系结石，临床上以尿中时加砂石，小便涩滞不畅，窘迫难忍，痛引少腹；或尿时中断，腰痛如绞，牵引脐中，达及外阴，尿中带血为主要表现。吴教授认为：湿热蕴结，气滞血瘀，结石内生等标实因素存在于本病的整个过程中。湿热蕴结者合并尿路感染者较多，症见：腰腹绞痛，疼处热感或兼重坠，痛连小腹或向放射，尿频尿急尿痛，小便黄赤，有时杂有结石，间有口苦恶心，发热恶寒，舌质红、苔黄或厚腻，脉弦数或滑数。气滞者，腰部腹痛而胀，小腹胀痛，窘迫难忍。排尿不畅，滴沥不爽或尿流中断，尿血或见血块，舌淡红，苔白，脉弦紧。血瘀者，尿淋沥不尽，沉坠胀痛或阵发性刺痛，面色黧黑或晦黯，尿中有红细胞或肉眼可见血尿，舌苔白，舌质紫黯或有瘀点瘀斑，脉沉弦或细涩。气滞血瘀者，多见腰痛腹痛，多伴血尿，病情时轻时重，舌质黯红或有瘀点瘀斑，脉弦细或细涩。
2.2 辨本虚 吴教授认为本病本虚主要是辨识肾虚与脾虚，肾虚有肾阴虚、肾阳虚、肾气虚的不同；其中，肾气虚比较多见，肾阳虚、肾阴虚相对少见。肾气虚者，多见于结石日久、屡攻不下，或年老体弱的结石症患者，症见腰膝酸软，神疲乏力，尿频，小便不畅，涩痛不适排尿无力，精神不振，舌质淡，苔薄白，脉沉细弱。肾阳虚者，在肾气虚症状的基础上，伴有四肢不温，或少腹阴冷不适等症。肾阴虚者，排尿灼热微痛，小便短涩，淋漓不畅，伴腰酸，手足心热，口干，舌红苔少，脉沉细或数。脾虚主要见小便淋漓，涩痛不适，或小腹部坠胀不适，面色苍白，身倦乏力，纳差便溏，舌体胖大，边有齿印，苔薄白，脉弱无力。脾肾亏虚者，腰背酸痛，排尿不畅，神疲乏力，脘闷纳呆腹胀，大便溏薄，舌苔薄白，脉弱或沉细元力。
2.3辨兼夹 吴教授认为：泌尿系结石初病多实，久则多虚实夹杂，在临床治疗时，应注意到兼夹因素的存在。临床常可见到：结石内生、湿郁化热为主，兼有血瘀络阻者，或兼有气滞血瘀者；或结石内生、湿热蕴结。或有肾虚者，或有脾虚者。如兼肾精不足者，可见自觉腰部酸软困痛，休息稍好，或头晕耳鸣，体倦乏力，质淡红，脉沉弦。兼肾阴者，可见尿赤或见口干明显，手足心热，舌红少苔，脉细。兼脾虚者，可见疲乏无力，腹胀纳差，大便溏，小便不利，肢体浮肿，舌质淡苔薄白，脉弱或濡。
3 临床治疗注重加减变化
3.1 首肯整体调治整体观念是中医认识疾病、治疗疾病的优势。泌尿系结石乃脾肾亏虚为本，湿热蕴结、气滞血瘀、结石内生为标。虽病在下焦，病变不仅与肾相关，且关乎脾，尚与三焦气化，气机升降息息有关。着眼于整体，结合宣畅上焦，运转中焦。均有助于本病的治疗。吴教授从多年临床实践体会到：结石一病在临床上多见肾虚、脾虚、湿热、气滞、血瘀互见。本病在临床立法用药，当做到消中寓补，标本兼治。以清热利湿通淋、溶石排石为主，或参以活血，或辅以行气，或佐以泄浊，从而使结石得以排出。故治疗时，早期多实，施以清热利湿、通淋排石、理气化瘀；日久正虚，多为虚实夹杂，则以健脾补肾为主，施以滋阴清热、健脾利湿、通淋排石之剂，使脾运得健，开阖得司，清浊得分，结石得以排出。同时，应注意饮食调理，调畅情志，正确对待。坚持治疗。
3.2 重视清利湿热吴教授认为，湿热蕴结、砂石结于体内是本病的中心环节。急性发作，湿热症状明显者，应针对湿热蕴结、结石内生进行治疗，故清利湿热排石是治疗本病的重要环节。诚如《张氏医通・淋》云：“石淋，须清其积热，涤其砂石……”。临床常用基本方为：川革薛30－50g，金钱草20g，鸡内金15g，海金砂15g，蔚蓄15g，石韦15g，瞿麦12g，茯苓15g，赤芍15g，丹皮lOg，甘草梢6g0在此基础上，或伍用土茯苓，或伍用虎杖、或伍用白花蛇舌草、蒲公英、野、半边莲等以清热利湿药；并随热势轻重而调清热利湿药的用量。
3.3 注重用药加减 在临床常用基本方的基础上，吴教授认为湿重加苍术、黄柏、茵陈；热重加金银花、连翘；脾虚加黄芪、党参；肾虚加桑寄生、川断；腰腹疼痛明显加红花、玄胡；少腹胀痛明显加台乌、青皮；疼痛始发，痛如针剌加芍药、甘草；尿痛明显加琥珀，甚者加延胡索、川楝子；结石停着日久，加乳香、没药、皂角刺；伴血尿加大、小蓟、白茅根；尿浊加菖蒲、芡实、白扁豆；伴脓尿、发热者加蒲公英、黄柏、紫花地丁；伴感染者加清热解毒药；结石久排不下者加丹参、莪术。
3.4推崇活血化瘀 吴教授认为，泌尿系结石病程较长，
往往“久病多瘀”。治疗本病，虽然以清热利湿、排石通淋为主，然而由于血瘀是本病的重要病理变化。清・尤在泾在所著《金匮翼・诸淋》中有：“散热利小便，只能治热淋、血淋而已……其膏淋、石淋，必须开郁行气，破血滋阴方可”。因此，吴教授认为活血化瘀法的应用必须引起重视。在相应辨证用方的基础上，吴教授常选加郁金、丹参、川牛膝之品；或配滑利通窍之品，如冬葵子、王不留行之类，增强通导下行作用；或适当配伍行气药物，如川楝子、橘核、荔枝核等，增强活血化瘀作用。重则加用莪术、海藻等化痰软坚散结之品，痰瘀同治，往往疗效神奇。
4 病案举例
张某，男，26岁，2006年3月6日初诊。主诉：左腰部阵发性疼痛1个月，加重2天。症见：腰腹剌痛，坐卧不安，伴胸闷泛恶，小便频数，尿色红，尿道灼热，口干，舌质红，苔黄厚，脉弦滑。曾口服止痛药，效果不佳，特来求治。甘肃省人民医院的检查B超示：左肾下极可见约0.7cm xO.8cm强回声光团，后方伴声影，右输尿管见O.6cm×O.5em强回声光团。确诊为：左肾结石，右侧输尿管结石。尿常规示：潜血(++)，尿检白细胞(++)，红细胞(++)，其余检查余未见异常。查左侧中下腹压痛(+)，左肾区叩击痛(+)。
证属石淋，治宜清热利湿，活血化瘀，通淋排石。药用：金钱草30g，海金沙20g，鸡内金20g，石韦15g，瞿麦10g。篇蓄log，滑石15g，川牛膝15g，车前子lOg，王不留行15g，猪苓15g，枳壳lOg，蒲公英20g，甘草6g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。连服3剂后疼痛减轻，守上方去猪苓、蒲公英。继服3剂，并嘱多饮水多运动，于第9天早晨排出结石1枚，继服4剂排出0.6cm xO.5cm大的结石l块，诸症大减。复查B超双肾、输尿管、膀胱未见异常，守上方继服3剂，诸症消失，随访至今未复发。
按中医药治疗泌尿系结石疗效肯定。吴教授方中，鸡内金化石通淋、健脾消食，与利水渗湿药合用，可防寒凉伤胃；金钱草、海金沙、鸡内金三者合用，能使结石溶化碎裂，易于排出。方中瞿麦、篇蓄、石韦、车前子、滑石性寒滑利以清热利尿通淋之功效，药理研究证明这些药具有明显的利尿作用，同时由于其利尿作用而间接引起输尿管的蠕动增强。川牛膝引热下行，通络活血，壮腰膝，补肝肾；王不留行，走而不守，善行血脉，通经络，活血利水，二者合用针对结石久留不去，成瘀而设。枳壳可疏肝胆破结气。甘草调和诸药、缓急止痛。诸药合用，共奏排石化石、清热利湿、化瘀通淋之效。