中心静脉置管在684例肿瘤患者中的应用体会

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【摘要】 目的 总结肿瘤患者行中心静脉留置管化疗的应用体会。方法 分析2003 年～2012 年684 例经中心静脉留置管化疗的肿瘤患者中心静脉置管术的益处、注意点及血管的选择。结果 684例中588例一次穿刺成功，96例二次穿刺成功，置管时间最长达180 d，最短10 d，平均为102 d。结论 选择合适的血管、掌握正确的护理技术对于中心静脉留置都至关重要。

【关键词】 中心静脉导管；留置；并发症；肿瘤；化疗

目前认为癌症从一开始即是一种全身性疾病，全身性的静脉化疗已成为恶性肿瘤综合治疗的主要治疗手段之一[1]。外周血管应用化疗已经不适应肿瘤患者反复住院、多次化疗以及晚期患者对静脉营养支持的需要。建立一条好的静脉通道是医护人员十分关心的问题，中心静脉置管化疗成为目前肿瘤患者的一个良好选择[2—4]，但是在应用过程中还是会出现一些问题需要探讨。因此，我们对我院342 例肿瘤患者中心静脉置管进行临床分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组684 例均自本院2003～2012年术后病理或其他方式活检确诊为恶性肿瘤、需化疗的患者，男458 例，女226 例，年龄23～81 岁，平均（58.3±6.3）岁。估计治疗时间为4～6 个月。

1.2 治疗方法[5—7]

1.2.1 材料 广东佛山特种医用导管有限公司的舒贝康中心静脉穿刺套管、穿刺包1 个，2 %利多卡因5 ml，肝素稀释液（25 u/ml）10 ml，无菌手套1 双，肝素帽1 个，美国BD公司3 m 透明胶贴1 张，棉签等。

1.2.2 穿刺途径与方法 穿刺途径的选择依个人习惯、熟练程度以及穿剌器械而定。穿刺前应做好术前准备，向患者讲明置管的目的、可能出现的并发症，签同意书。常见的穿刺途径如下：经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉、颈外静脉中心静脉留置。

1.2.3 并发症 中心静脉置管术无论是在麻醉科，还是在肿瘤科及其他临床科室的运用愈来愈广泛，是长时间补液和测量中心静脉压的重要手段。中心静脉置管术是一项有创操作，在操作过程中隐藏许多并发症，其发生率为4%～35%[8]，常见的并发症如下[9—12]：心脏并发症（如较常见的心律失常及较为严重的心包填塞）、气、血栓塞、渗血及血肿、血胸、气胸、水胸、感染，有些并发症发生后比较凶险，严重者甚至致命，故在临床应用中应该高度警惕与重视。

2 结果

684例均穿刺成功，其中588例一次穿刺成功，均经锁骨下中心静脉穿刺，一次穿刺成功率为86.0 %，96 例二次穿刺成功，占14.0 %；96 例二次穿刺均首次经锁骨下中心静脉穿刺失败而后换其他部位穿刺，其中84 例再次经颈静脉，12 例经股静脉穿刺成功；置管时间最长达180 d，最短10 d，平均为102 d；37 例留置管处局部皮肤轻度发红，皮肤发红原因可能是固定穿刺点上无菌薄膜过敏所致，经换药及改用无菌纱布固定后症状消失；663 例留置导管均待治疗完成后拔管，拔管后伤口愈合好，拔管管尖端及血液细菌培养均为阴性；仅21 例因活动不慎导致导管脱落；穿刺针眼渗血10 例。本组并发症10 例，占1.46 %；6 例经锁骨下穿刺误入动脉，立即拔针局部压迫10 min 血止，而后改为其他部位穿刺；10 例发生气胸，穿刺时抽出气体，患者诉胸闷、胸痛、心慌气急，胸透或摄片证实：8 例肺压缩20 %，7 d后自行吸收；2 例压缩40 %，经胸腔闭式引流后恢复。无心包填塞、血肿、导管阻塞及空气栓塞、血胸、水胸发生。684 例患者均顺利完成化疗。朱焕改等[13]报道，中心静脉穿刺置管成功率为98 %，失败占2 %，并发症为1.4 %。本组比文献报道的穿刺成功率高，并发症相当；本组并发症为：误入动脉、气胸。

3 讨论

3.1 护理 肿瘤化疗患者，由于疾病的影响、化疗过程中白细胞的下降及机体免疫力的缺乏，抗病能力差，侵入性操作极易发生感染；预防感染是中心静脉置管的重要环节，在实际工作中应多加注意，正确的换药技术可以防止感染等并发症的发生[11，12]。

正确的封管技术， 可以防止血液流入管腔而发生堵管现象。建立置管后的管道维护登记表，记录输液、输血后的流速、刻度、冲管量、换膜次数，对降低并发症的产生，起到很大的作用[5，6，14，15]。

预防导管脱落在导管护理中有较为重要的地位。置管时应将卡住导管的卡拴的两侧蝶形翼与皮肤缝合固定良好，每次换药时撕敷贴的方向应与置入导管的方向一致，防止将导管拔出。并关注导管注入长度的变化，更换后的3 m敷贴应有效固定卡拴的两侧蝶形翼[5，6，11]。

3.2 血管的选择[5，6，16]对于穿刺部位的选择，主要根据以下几点：①各条血管的特点：锁骨下中心静脉位置固定，管径粗，定位准确，便于穿刺、固定和护理，不易污染，不影响患者颈部和四肢活动，其右侧不会损伤胸导管引起淋巴漏，相对安全，一般作为首选。本组86 %选择此途径。颈内静脉（尤其中段）和股静脉以定位更准确、穿刺成功率高、风险小为优点，但因其分别位于口咽分泌区和腹股沟区易引起感染，同时影响患者颈部和下肢活动，不易固定，选用较少，但对于有严重肺气肿的患者可选择颈内静脉留置减少气胸的发生。本组选择颈内静脉穿刺84 例，股静脉穿刺12 例，此96 例均因首次锁骨下穿刺失败后选择。②根据患者个体情况选择：如乳腺癌患者为了避开手术区均选择健侧进行穿刺；过度肥胖或消瘦者因定位困难，可选择定位较准确的颈内静脉和股静脉穿刺；胸廓、锁骨、肩胛畸形及肺部疾病患者不选用锁骨上、下静脉进行穿刺。

3.3 中心静脉置管化疗的益处[17，18]对于中心静脉穿刺置管化疗，有以下益处：①对于肿瘤患者，需行多疗程、长时间化疗，反复静脉穿刺必为患者带来许多损伤、增加患者的痛苦和恐惧心理、降低生活质量，还影响患者下一个周期的治疗、增加住院费用，延长了住院时间，影响其坚持化疗的信心。经中心静脉留置管为肿瘤患者化疗提供了一条安全、无痛苦的途径，提高了患者的依从性，保证化疗全过程的顺利进行。②中心静脉置管化疗是目前肿瘤患者常用化疗途径，药物由腔静脉直接进入心脏，缩短在静脉中停留的时间，直接进行血液循环而代谢排泄；化疗药物均经过留置管注入血液迅速被稀释，解除化疗药物对周围血管的损伤、减轻化疗药物对局部血管刺激作用，从而能有效地避免了化疗药物外渗所引起的局部疼痛，减少静脉炎的发生，保护了外周静脉网，使恶心、呕吐等不良反应得以降低，从而保证化疗全过程的顺利进行，提高了患者的生活质量。③中心静脉（如锁骨上静脉、颈内静脉、股静脉等）可直接穿刺置管，操作简单，穿刺成功率高，留置时间长，患者日常生活不受影响，患者易接受，最适用于周围静脉穿刺困难而又需长期化疗输液的患者。④对于部分患者（如肠癌使用folfox4方案化疗等）需要长期连续小剂量维持用药，中心静脉置管化疗为其提供了可能，使得患者能自由活动、休息，避免了浅静脉用药时频繁穿刺，减轻患者反复穿刺的痛苦，并减少护理工作量，值得推广使用。