肝硬化并发上消化道出血30例临床分析

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肝硬化并发上消化道出血是肝硬化晚期最常见急危重症之一，发病急，死亡率高。随着近年诊断和治疗技术不断进步，尤其是内镜诊治的广泛开展，人们对肝硬化并发上消化道出血病因学和发病特点的认识不断提高，发现肝硬化食管胃底静脉曲张病人发生上消化道出血并非都来源于食管胃底曲张静脉破裂，因此治疗手段也出现多样化。现将我院在2000年1月～2008年1月收治的30例肝硬化上消化道出血并明确病因诊断的患者的临床资料。回顾性总结分析如下：

1　临床资料

1.1　一般资料：选择2000年1月～2008年1月在我科住院且资料完整的肝硬化患者其中合并上消化道出血患者共30例。肝硬化诊断除有典型临床表现外，均经B超或CT及实验室检查证实。既往无消化性溃疡病史。其中男21例，女9例，年龄24～75岁，平均50岁。

1.2　方法：所有病例入院后给予相应的对症治疗、血压稳定情况下，入院后24～72h内作内镜检查。检查前先用冰盐水洗胃，尽量将积血洗尽，但抽吸时用力要适当。大量出血的患者应先补足血容量，以使病人血液循环状态稳定。门脉高压性胃病(PHG)的内镜诊断参照Mc Cormarkark标准诊断。

2　结果

出血的主要原因：胃镜所见30例患者中，均有不同程度食管静脉曲张，其中轻度4例，中度10例，重度16例；11例合并有胃底静脉曲张，并发门脉高压性胃病(PHG)5例，十二指肠球部溃疡4例，胃溃疡6例，复合性溃疡2例，十二指肠炎1例。

2.1　出血原因：见表1。

上消化道出血是肝硬化中晚期最常见的并发症，导致出血性休克或诱发肝性脑病，是临床常见的急症，该病发病急，出血量大，病死率高。肝硬化并发上消化道出血的发生率为15.57％～33％。

肝硬化门脉高压症上消化道出血原因以食管胃底静脉曲张破裂最为常见，其次为PHG、肝源性溃疡，三者占87.15％，构成肝硬化门脉高压症上消化道出血的三大病因。本组资料中发现，食管胃底静脉曲张破裂出血占36.7％，PHG占17.6％，胃、十二指肠溃疡占33.3％，共占出血总数的87.6％，与文献报道基本一致。本组结果表明，食管胃底静脉曲张破裂为出血的主要原因，PHG及胃、十二指肠溃疡是肝硬化门脉高压症的常见合并症，也是引起上消化道出血的重要原因之一。本组1例出血原因不明，可能是由于出血后门脉压力及局部血管压力下降，血管收缩，出血点闭合，胃镜检查时找不到出血部位。目前认为肝硬化PHG系一独特类型，主要表现为胃黏膜及黏膜下毛细血管扩张。其发生机制为：肝硬化时假小叶和纤维隔的形成，造成门脉血流阻力增加，胃静脉及微小血管扩张，微循环障碍，胃黏膜缺血缺氧降低了其防御和修复的能力；其代谢产物及H+不能及时随血循环带走，H+回渗增多，胃黏膜屏障受损，从而导致胃黏膜的糜烂进而溃疡形成。肝硬化时消化性溃疡又称肝源性溃疡，其发生率与食管静脉曲张程度和病程呈正相关，与肝功能受损关系密切，胃黏膜屏障功能减弱易发生Hp感染。

尽早给予药物降低门脉高压，改善肝功能，减少腹水，预防和治疗腹腔感染，清除Hp，保持食管胃底静脉黏膜的完整性，对减少食管胃底静脉曲张破裂出血及非食管胃底静脉曲张破裂出血有重大意义。急诊胃镜检查明确病灶性质，更有助于治疗方案的选择。