骨盆骨肉瘤误诊为强直性脊柱炎1例

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【关键词】

骨肉瘤；强直性脊柱炎；误诊

1 临床资料

患者，男，48岁，因部分关节痛僵7月于2009年5月入院。患者7月前无原因出现右髋关节疼痛，过量活动后疼痛加重，休息后减轻。常有夜间疼痛，影响睡眠，夜间翻身时后背疼痛较重，晨起后有髋部僵硬，活动数分钟后可减轻，未治疗。4月前患者出现右踝关节疼痛，行走跛，伴有右下肢抽痛，右足背肿胀；2月前因右踝疼痛于当地诊断为“骨质增生、椎间盘脱出”，给以针灸、理疗及小针刀等对症治疗，患者关节疼痛减轻，1月前患者出现腰骶部疼痛，僵硬，活动不受限，于当地给以局部理疗后痛僵消失。患者自发病以来伴有全身乏力，消瘦，体重明显减轻。偶有干咳，无发热，既往无吸烟病史，无家族强直性脊柱炎病史。查体：体温37.5℃，跛入病房，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性鸣音，心率108次/min，未闻及病理性杂音，腹部无特殊。专科查体：行走跛，骨盆倾斜，右侧“4”字实验阳性，右髋关节压痛Ⅱ°，屈伸、外展、内收活动受限2/5，右踝关节肿I°痛I°压痛I°。枕墙距为0，schober实验阴性，胸廓活动度6 cm。初步诊断为强直性脊柱炎。入院后行腹部超声示未见异常，骨密度正常，心电图示1、窦性心动过速2、不完全性右束支传导阻滞。骨密度正常，血常规示白细胞11.8×109/L，中性粒细胞百分比88.4%，尿、粪常规正常，肝功示碱性磷酸酶218.00 U/L，肾功、血糖正常，CRP102.9 mg/L，血沉 63 mm/h。 胸部正位片示未见异常。骨盆正位片示右髂骨可见斑点状高密度影。骶髂关节模糊。给以双氯芬酸钠缓释片，75 mg，1/日，口服，患者右髋关节疼痛持续加重，尤以夜间明显，晨起时不能行走。进一步行骨盆CT示右侧髂骨骨质可见明显增生、破坏，呈瘤样骨膜反应，周围软组织肿胀明显脂肪间隙已消失；右侧骶髂关节受累，右侧髋臼、坐骨及耻骨亦可见破坏征象，右侧髋关节囊内可见积液影，考虑骨肉瘤。患者于外院行病理活检示骨肉瘤。1月后出现肺转移，半年后患者去世。

2 讨论

骨肉瘤的疼痛为早期症状，可发生在肿瘤出现以前，疼痛部位以肿瘤发生部位为主，起初为间断性疼痛，渐转为持续性剧烈疼痛，尤以夜间为甚。病理活检可确诊。对抗炎止痛剂效差。恶性大的肿瘤疼痛发生较早且较剧烈，全身健康逐渐下降至衰竭，多数患者在一年内有肺部转移。贫血，白细胞增高，血沉快，碱性磷酸酶增高。

强直性脊柱炎是一种慢性炎性疾病，主要侵犯中轴骨骼，以骶髂关节炎为标志。以外周关节起病者占43%，受累关节以肩、髋居多，有家族聚集现象，与HLAB27密切相关。主要为滑膜关节及软骨关节以及肌腱、韧带附着点的炎症。常有外周单关节肿痛僵。发病年龄以18~40岁为多，早期常见症状为下腰痛，难以定位，常感觉为臀部或骶髂区深部。夜间疼痛，常会从睡梦中疼醒，稍作活动后疼痛减轻，方可入睡。有翻身起床困难，伴有背部发僵。骶髂关节CT可明确诊断。对双氯芬酸钠类抗炎止痛剂敏感，可很快缓解疼痛。

考虑引起误诊原因如下：① 疾病早期临床表现极其相似, 这是造成疾病误诊的最主要原因。骨肉瘤的疼痛为早期症状，可发生在肿瘤出现以前，疼痛部位以肿瘤发生部位为主，起初为间断性疼痛，渐转为持续性剧烈疼痛，尤以夜间为甚。②过分自信，过分依赖症状，忽视了强直性脊柱炎诊断标准，忽略了常规的临床检查。③风湿科医生对骨盆骨肉瘤认识不多, 缺乏对本病的警惕性。这也是易造成误诊的重要方面。如本例患者因强直性脊柱炎治疗无效后才进一步行骶髂关节CT检查。在临床工作中同时应严格按照1984年的纽约标准内容, 分清各种病变疼痛的性质、特点以及临床表现, 以提高对本病的诊断及治疗。