以肺周围占位性病变为影像表现肺栓塞1例

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[摘要] 肺叶、肺段动脉及其分支的栓塞并不少见，因栓子为非大块状，患者并没有明显血流动力学改变，故无典型肺动脉栓塞的各种征象，误诊率较高。本文就近期我院收治的1例肺周围动脉栓塞作一报道，为提高临床诊断率、降低漏诊和误诊率提供参考。

[关键词] 肺栓塞；活组织检查；针吸；超声检查

[中图分类号] R563.5；R446.8；R445.1 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2013）34-0145-01

近期，我院收治1例以“肺周围占位性病变”为影像学表现的肺动脉栓塞患者，经超声导向病变穿刺活检不支持肿瘤诊断，后经过CTPA证实为肺叶动脉分支及肺段动脉栓塞，现报道如下。

1 临床资料

患者，男，72岁。因咳嗽、咳痰伴胸闷1个月余，在外院行胸部CT检查提示：右下肺多发占位。给予抗感染7 d后复查CT无明显变化，为确诊转入我院。患者有房颤病史5年，吸烟50年，平均20支/d。查体：一般情况可，浅表淋巴结未触及，右下肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短拙，未闻及病理杂音。肿瘤标志物：CEA 4.11 ng/mL；ENA系列阴性；凝血酶原时间19.60 s，国际标准化比率1.68，D-二聚体1.72 mg/L；心电图示：房颤；我院胸部CT示：双侧胸膜下多发占位（考虑感染性病变，胸膜间皮瘤不除外），见图1。右侧胸腔少量积液，胸部彩超示：右肺周围多发实性占位，见图2。腹部彩超示：肝囊肿、双肾及双侧肾上腺未见异常。为明确诊断，行超声导向右肺占位病变穿刺活检及胸腔抽液送检，病理示：横纹肌及增生的纤维结缔组织，部分区域见坏死；涂片未查到抗酸杆菌。考虑到患者D-二聚体明显升高，凝血酶原时间及国际标准化比率增高，且有房颤病史多年，故不能排除远端肺栓塞可能，遂行下肢深静脉彩超，结果示：左侧腘静脉、胫后静脉及腓肠肌内静脉血栓；进一步行肺部CTPA检查证实：右肺动脉中叶内支、下叶外后基底段动脉栓塞，见图3。

2 讨论

肺栓塞是一种较为严重的肺血管常见疾病，死亡率较高，因其临床症状及体征缺乏特异性，极易漏诊、误诊。其中肺血栓栓塞症是最常见的肺栓塞类型，它是由来自静脉系统或者右心腔内血栓栓塞肺动脉或其分支所致，以肺循环系统和呼吸功能障碍为其主要病理生理特征[1]。据报道，导致肺栓塞的栓子主要是来自深静脉血栓，51%～71%下肢深静脉血栓患者有发生肺动脉栓塞的可能[2]。

由于不同患者栓塞的范围、血管阻塞程度以及栓塞前心肺功能的不同，所呈现的临床症状亦不同，一般将肺栓塞分为大面积、非大面积两类。其中，非大面积栓塞并不少见，因栓子为非大块状，多栓塞周围肺动脉，患者并没有明显血流动力学改变。然而，临床普遍认为，外周肺栓塞可以提示存在下肢深静脉血栓的可能[3]，因而存在再发大面积肺栓塞的风险，同时，对于栓塞前心肺功能差的患者，即使周围性栓塞也可能致命。此外，外周性栓塞还可导致慢性肺动脉高压的形成[4]。

本例为老年患者，吸烟50年，CT结果：肺多发周围占位性病变，经抗感染治疗无效，临床首先考虑肺肿瘤，然而肺穿刺活检及相关检验结果均不支持肿瘤诊断。在行下肢深静脉彩超检查确诊血栓形成后，进一步行肺部CTPA证实肺动脉栓塞。因此，对于老年患者，若肺CT检查提示周围占位性病变，可行超声导向经皮病变穿刺活检术，这对临床诊断有一定的价值，在排除肺癌诊断后，应考虑是否存在外周肺动脉栓塞的可能，可进一步行下肢深静脉彩超及肺部CTPA检查，诊断困难者，还可进行CT肺灌注成像，由于栓塞使肺局部发生结构性改变，随之灌注参数发生改变，因此可以获得肺功能信息的变化[5-6]，减少了小栓塞的漏诊。

[参考文献]

[1] 向志，唐建新. 74例肺栓塞诊治分析[J]. 临床肺科杂志，2008，13（4）：469.

[2] 吴本全，刘慧，黄静，等. 影响肺血栓栓塞症转归的危险因素分析[J]. 中华全科医学，2009，7（6）：565-566.

[3] Katz DS，Loud PA，Bruce D，et al. Combined CT venography and pulmonary angiography： a comprehensive review [J]. Radiographics，2002， 22：3-19.

[4] Pitton MB，Kemmerich G，Herber S，et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension： diagnostic impact of Multislice-CT and selective [J]. Pulmonary-DSA.Rofo，2002，174（4）：474-479.

[5] Bauer RW，Kerl JM，Weber E，et al. Lung perfusion analysis with dual energy CT in patients with suspected pulmonary embolism--influence of window settings on the diagnosis of underlying pathologies of perfusion defects[J]. Eur J Radiol，2011，80（3）：476-482.

[6] 吴京兰，谭四平，沈比先，等. 双源 CT 双能量肺灌注成像技术诊断急性肺动脉栓塞的临床应用[J]. 临床心血管病杂志，2011，27（5）：385-388.

（收稿日期：2013-04-11）