从脾论治老年肾病综合征体会
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中图分类号：R272.969.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）01-0107-02
肾病综合征以大量蛋白尿、高脂血症和低蛋白血症为诊断依据，以水肿为主要临床表现，属中医“水肿”范畴。由于老年人体质虚弱，肾穿风险增大，且多为膜性肾病，免疫治疗不敏感及不良反应增多[1]，使放弃激素及细胞毒药物治疗而选择中医治疗的患者增多。《素问·至真要大论篇》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾的功能失常在肾病综合征的形成过程中有着极其重要的作用。笔者临证从脾论治老年性肾病综合征，取得较好疗效，现介绍如下。
1 病机特点
1.1 脏气渐衰，以脾为本
《素问·上古天真论篇》云：“女子五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……丈夫五八，肾气衰，发堕齿槁……八八，则齿发去……”老年患者脏气渐衰，尤以脾肾为著，脾为后天之本，气血生化之源，肾为后天之本，与生俱来，与日俱减，得后天脾胃生化气血则能缓减，故老年肾病综合征患者的基本病机为肾脾两虚。《脾胃论·三焦元气衰旺》云：“三元真气衰惫，皆由脾胃先虚，而气不上行所致。”故治疗应以脾为重点。脾主运化水液及水谷，脾失健运则水谷不化，气血生化无源，脏腑渐衰，脾虚不能运化水湿，肾虚不主水，肺虚不能输布津液，水液输布障碍，内停于肌肤，则发为水肿。断绝未生之水湿在于恢复脾之健运。
1.2 脾之健运，重在脾阳
脾宜升则健。阳气主升，脾胃化生之水谷精微上输心肺头目有赖于脾阳之升举，故李东垣《脾胃论》指出：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。”肾病综合征出现的大量蛋白尿为精微物质，与脾阳不升则精微不得上输而下泻有关；脾阳亏虚，中土阳气不足，阴寒内生，水液为有形之体，性寒，停而为水湿内生，甚者聚而为痰饮，可表现为腹水、胸水等。故恢复脾之健运在于升举脾之阳气。
1.3 水湿内生，气机不利
无论水湿源于正虚或邪实，水湿已成，即为阴寒之体，阴寒伤阳气，阳气不足，不能发挥温煦推动之用，则水湿更甚；水湿停滞，易阻碍气机，气机运行不畅，亦会加重水湿不化，表现为水肿者又以水停为主，尤怡《金匮翼·痰饮统论》指出“气滞则水滞”。故治疗应重视气机，祛除已生之水湿，恢复气机运行。
1.4 见脾之病，知肝多旺
土生金，脾土虚弱，母病子虚，则肺金不足；金克木，肺金不足，则易被肝木反侮，肝木旺则克土太过。《素问·宝命全形论篇》指出：“土得木而达。”肝木的疏泄是脾土功能正常发挥的前提，脾土虚弱则肝木易旺而克脾土，即“木乘土”，故虽未见明显肝气过旺之症候，亦应注意“治未病”，预防脾病之传变在于维持肝气条达。
2 治疗方法
2.1 健脾祛风
脾为后天之本，气血生化之源，五脏六腑、筋骨、血脉均得脾之温润滋养。水湿内生，多因脾失健运，水湿内停，阻碍气机，气机不畅，脾失健运日久，则不化生水谷，气血生化无源。肾失温润则不能主水，肝失滋养则不能疏利气机，肺失充养则不能宣发肃降，故其根本在于健脾。脾虚不能散津于肺，肺气不足，则易受风邪所犯，水湿内停，易生风邪，故当祛风。祛风之法多能宣肺，有利于气机运行，气行则水行。且“风胜则干”，“风药皆能胜湿”，风药辛散走窜，为升浮之品，可升发脾阳，脾主升清降浊，清阳得升，则浊阴自降；肺气降，肝气升，脾气运，则停聚之水湿痰饮随之消失。可用黄芪、白术、茯苓等健脾，蝉蜕、防风、荆芥、独活、羌活、升麻、柴胡、紫苏叶等祛风。
2.2 温阳化气
脾失健运，水湿内生，水湿为阴寒之体，日久必伤脾阳，脾阳伤则气亦亏，不能正常升降出入，则水湿不化，阴盛必以扶阳，则阴邪可去。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“病痰饮者，当以温药和之。”水湿亦为痰饮，故当温脾阳，复脾之健运，则水湿可化，可予桂枝、法半夏、苍术、草果等。
2.3 行气利水
人体生命的本质在于气的升降出入，既能输送气血、津液等基本物质，也能排泄痰、湿、水、饮等代谢产物，若代谢产物不能正常排泄，则停而为病理因素。脾主运化水液之功在于脾气的正常运行，脾失健运则水液不运，停而为水湿之病邪。脾居中焦，为一身气机之枢纽，治水先治气，行气利水贯穿本病治疗始终。用药如茯苓皮、大腹皮、桑白皮、陈皮、生姜皮、枳壳、厚朴、玉米须。
2.4 疏肝理气
《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”笔者认为，见脾之病，必兼疏肝。肝主疏泄，与少阳胆互为表里，同主一身之气机，故疏肝亦可理气，气顺则痰饮可化。方以小柴胡汤加减，亦可选用香附、郁金、川楝子等，其中小柴胡汤有疏利三焦之功。三焦为水液运行的通道，《中藏经·论三焦虚实寒热生死顺逆脉证之法》云：“三焦通，则内外、左右、上下皆通也。其于周身灌体，和调内外，营左养右，导上宣下，莫大于此者也。”故疏利三焦有利于水湿运化。
3 典型病例
患者，女，67岁，2011年6月21日就诊。因全身浮肿5月余，加重20 d入院。刻下：面浮肢肿，腰酸乏力，腹胀，纳呆，稍有胸闷，咳嗽，咯少量白色痰，小便量少，舌质淡、边有齿痕，苔薄白腻，脉沉细。查：血压110/60 mm Hg，心率72次/min，律齐，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹水征阳性，双肾叩击痛阴性。血白蛋白19 g/L，低密度脂蛋白5.72 mmol/L，胆固醇7.88 mmol/L，三酰甘油2.04 mmol/L，尿蛋白定量6.8 g，电解质正常。诊断为原发性肾病综合征， 2011年6月7日在某市级医院就诊2周后不见改善，需使用呋塞米持续泵入才可维持尿量在1200 mL左右，遂转本院就诊。继予呋塞米20 mg，3次/d；潘生丁50 mg，3次/d；依那普利5 mg，2次/d；低分子肝素5000 IU，皮下注射，1次/d。辨证：脾虚水停，气机不利。予健脾祛风、行气利水之法。方以五皮饮合玉屏风散加减：黄芪30 g，白术10 g，防风6 g，蝉蜕10 g，大腹皮15 g，茯苓皮15 g，生姜皮10 g，桑白皮10 g，陈皮10 g，玉米须30 g，柴胡10 g，桂枝6 g。每日1剂，水煎服。
患者服药8剂后，尿量每日最多增至2800 mL左右，呋塞米已减为20 mg，2次/d，水肿基本消除，腹胀减轻，纳渐增，无咳嗽咳痰，仍有腰酸乏力，腹水征阴性，B超示少量腹水，舌质淡白，苔薄，脉沉细、较前有力。乃水湿已去十之八九，证以脾虚为主，兼有肝郁气滞；另病程日久，虽无明显舌质紫黯、瘀斑瘀点等血瘀典型表现，但水湿内停，气机不畅，必有血瘀，故守方去生姜皮、桑白皮、桂枝，加砂仁6 g、香附6 g疏肝理气，丹参10 g活血，党参15 g健脾益气。继服10剂后，小便量稳定在每日1600 mL左右，水肿完全消除。B超示未见腹水，食欲好转，血白蛋白29 g/L，24 h尿蛋白定量360 mg。出院后继以香砂六君子汤合玉屏风散调服3个月后，门诊复查血白蛋白为37 g/L，尿蛋白阴性。
参考文献：
[1] 黄少珍，唐德，刘华锋，等.膜性肾病的治疗研究进展[J].广东医学院学报，2008，26（3）：316-320.