家庭医生制服务对115例农村高血压患者管理的效果评估

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摘 要 目的：评价上海农村地区实施家庭医生制服务后对高血压患者管理的效果。方法：2012年3月华亭镇两个村签约家庭医生服务的115名高血压患者，对实施家庭医生制服务前后患者血压控制情况进行比较，评价家庭医生制服务对高血压管理的效果。结果：2012年高血压控制率为86.96%，2011年血压控制率为76.52%，差异有统计学意义（P=0.04）；2012年被调查者收缩压平均值低于2011年收缩压的平均值（P=0.00）。结论：家庭医生制服务有利于提高社区高血压的控制率，可以推广到其他慢性病管理中。

关键词 家庭医生 高血压 效果评价

中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2013）14-

Evaluation of the management effectiveness of the rural

hypertension patients by the family doctor system services

GAO Hui1， ZHANG Yong2， ZHOU Hao2

（1. Huating Town Community Health Service Center of Jiadiang District， Shanghai 201816， China；

2.Shanghai Jiading District Center for Disease Control and Prevention， Shanghai， 201800， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the management effectiveness of hypertension patients after implement of family doctor system services in rural area of Shanghai. Method： The blood pressure of 115 hypertension patients who were signed the contract with the family doctors in two villages were compared after and before implement family doctor system services from March 2012 in the town of Huating and evaluated the effectiveness of hypertension management by the family doctor system services. Result： Hypertension control rate was 86.96% in 2012， while in 2011 it was 76.52%， and the difference was statistically significant （P=0.04）. The average mean of systolic blood pressure in 2012 was lower than that in 2011（P=0.00）. Conclusion： Family doctor system service had a positive impact on the control rate of blood pressure in the community. It can be extended to other chronic disease management.

KEY WORDS family doctor； hypertension； evaluation of effectiveness

高血压是危害人类健康的主要疾病之一，也是心脑血管疾病发病和死亡最重要的危险因素之一。目前我国高血压患者人数已经超过1亿，且呈逐年增长趋势。高血压为慢性病，有效控制血压可显著降低高血压并发症的发生率。但是相关研究显示高血压患者家庭治疗效果不佳，患者对高血压认识不足，治疗依从性差，很难有效控制血压。近年来，家庭医生责任制作为一项创新的社区卫生服务模式，被广泛应用于慢性病的治疗中[1]。为了解实施家庭医生制服务对社区高血压管理的效果，我们进行了前后对照研究，报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

嘉定区华亭镇联华村、毛桥村签约居民中的高血压患者。纳入标准：①符合《中国高血压防治指南（2009年基层版）》[2]中的诊断标准；②按WHO/ISH血压水平的定义和分类标准进行诊断分级，分为轻度、中度、重度；③根据高血压患者血压水平以及心血管病危险因素、靶器官损害情况、糖尿病、并存的临床情况等进行危险分层，分为低危、中危、高危、很高危；④根据全年血压控制情况以及危险分层，将高血压人群分为三组，重点组、好转组、稳定组。符合条件的对象115名，其中男45例，女70例，男女性别比为1：1.56；年龄44?94岁，平均年龄（70.79±9.80）岁。按照《中国高血压防治指南》分组管理要求，重点组30人，好转组27人，稳定组58人。

1.2 方法

①家庭医生与辖区内居民签订家庭医生服务协议；②家庭医生为签约对象建立个人及家庭健康档案，做健康评估，并进行分类归档；③家庭医生根据签约居民中高血压患者的年龄、血压、血脂、血糖、体质指数、腰围、吸烟等情况予以分级、分层、分组；④制定个性化的干预计划：药物治疗（药品名称、使用方法等）、饮食计划（食品种类、数量等）、运动计划（运动方式、频率、时间、注意事项）、体质量控制计划（目标体质量、随访时限）、戒烟限酒计划等；⑤家庭医生团队负责定期开展高血压自我管理小组活动，每月1次，每次2 h，由家庭医生进行辅导，普及高血压健康知识，挖掘患者个人潜能，掌握高血压自我管理方法；⑥定期评估：根据高血压危险分层分为低危、中危、高危和很高危，分别进行6个月、3个月、每月1次的高血压定期评估。通过入户或者预约至社区卫生服务中心、站，收集高血压患者的健康信息、生活方式的改变情况、高血压服药情况等。进行数据录入，了解血压控制和服药情况，进行健康评估，调整干预计划。⑦对血压控制不良的患者，进行一对一指导，电话督促按时服药，引导其进行自我管理或根据病情转诊到上级医院进一步检查。

从2012年3月到2013年2月实施家庭医生高血压管理，比较管理前后患者的平均血压和管理效果。

1.3 评估方法

1.3.1 高血压管理评估标准

优良：全年有3/4以上的时间血压记录在140/90 mmHg以下（>9个月）；尚可：全年有1/2以上的时间血压记录在140/90 mmHg以下（>6个月）；不良：全年有1/2或以上的时间血压记录在140/90 mmHg以上（≥6个月）

1.3.2 相关指标计算方法

控制率=（血压控制优良人数+血压控制尚可人数）/接受高血压管理人数×100%；血压平均值：先算得各被调查者该年血压的平均值，再以各被调查者该年血压平均值之和除以总人数。

1.4 统计分析

从上海市社区卫生服务信息系统中导出数据，用SPSS16.0软件对数据进行统计描述、x2检验、配对t检验。

2 结果

2.1 高血压控制效果

2011年高血压控制率为76.52%，2012年控制率为86.96%，经x2检验，P=0.04，差异有统计学意义（表1）。

2.2 血压平均值比较

2.2.1 收缩压

2011年被调查者收缩压平均值为（132.32±6.96）mmHg；2012年被调查者收缩压平均值为（130.22±5.50）mmHg，配对t检验，得到差值的均值为（2.10±4.53）mmHg（95%CI： 1.27～2.94，t=4.99，P=0.00）。

2.2.2 舒张压

2011年调查者舒张压平均值为（80.22±8.33）mmHg；2012年调查者舒张压平均值为（79.66±4.56）mmHg，配对t检验，得到差值的均值为（0.56±7.74）mmHg（95%CI： -0.87?1.99，t=0.77，P=0.44）。

3 讨论

高血压是全球公共卫生问题[3]。高血压并发症较多，以脑卒中、心脏病及肾脏病最为常见，严重危害患者的生活质量，同时也给家庭和社会带来了巨大的负担[4]。

“家庭医生制”是指通过签约方式，具备家庭医生条件的全科医生与签约家庭建立起一种长期、稳定的服务关系，以便对签约家庭的健康进行全过程维护的服务制度。2012年，上海家庭医生制试点扩展到上海市17个区县，并于2020年基本建立起家庭医生制。一般1个医生要服务800～1 000户签约家庭，家庭医生制促使家庭医生成为家庭的健康朋友，不仅单纯治疗家庭成员的疾病，还会主动来帮助家庭成员养成良好的生活习惯，预防疾病的发生。

本研究结果显示：实施家庭医生制服务的高血压患者2012年高血压控制率高达86.96%，高于本社区2011年的水平，超过常见国家示范性社区卫生服务中心关于高血压管理的考核标准（>50%）。经过家庭医生干预后，患者收缩压均有明显下降。舒张压虽无明显下降，但都在正常范围内。家庭医生由于与患者（家庭）建立了相对固定的服务关系，有利于为慢性病患者提供连续、综合的医疗卫生服务；家庭医生服务内容涵盖了饮食、运动、健康教育、自我监测等各个方面，充分体现了生理-心理-社会的医学模式，尤其是将“治未病”理念引入家庭医生服务中来，起到了未病先防，既病防变，瘥后防复的作用，所以实行家庭医生制服务可以更好地提高社区高血压管理的效果。

参考文献

[1] 倪金燕， 白朝晖， 缪栋蕾， 等. 家庭医生制服务对高血压患者家庭管理的效果评价研究[J]. 中国全科医学， 2012， 15（11A）： 3595-3597.

[2] 刘力生， 王文， 姚崇华. 中国高血压防治指南（2009年基层版）[J]. 中华高血压杂志， 2010， 18（1）： 11-30.

[3] 晓霞， 梁万年， 杜雪平， 等. 高血压社区综合管理的效果评价[J]. 中国全科医学， 2003， 6（2）： 135-136.

[4] 蔡敏， 方长庚， 姚伟平， 等. 以家庭为单位进行高血压病防治和管理的效果评价[J]. 现代医院， 2009， 9（4）： 145-148.

（收稿日期：2013-05-08）