食管支架置入术并发症原因分析和临床防治措施

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摘　要　目的：分析食管支架置入术在治疗晚期食管癌狭窄的并发症原因，总结并发症的临床防治措施。方法：在X线透视下置入食管内支架，术后当天及3天后做食管造影，观察支架位置和扩张情况，并分别于1、5、10个月造影复查随访。结果：74例均一次置入成功，2例第二次置入成功，3天后复查支架扩张良好，患者吞咽困难及穿孔症状消失。所有病例术后均出现胸骨后胀痛及异物感，2～3周后消失；25例出现打嗝伴食物返流，经药物治疗缓解；13例出现不同程度出血，主要操作过程中局部组织被撕裂所造成，另外，癌肿组织较脆弱，轻微碰撞便可能少量出血，1例因消化道大出血而死亡；3例食管-气管瘘患者过度衰竭，支架术后2周死亡；2例患者出现支架滑脱；4例出现再次吞咽困难，其中2例肿瘤侵犯，致支架内和两端狭窄，经再行支架置入狭窄部位，症状改善；1例纤维组织增生致，球囊扩张后症状改善，1例患者造影发现支架内狭窄并显示充盈缺损，为支架内附着食物残留，清理后通畅。结论：晚期食管癌支架置入能快速解除食管梗阻，使患者营养状况改善。分析该技术可能的并发症，采取积极防治措施可使该技术更安全有效。

关键词　食管支架　并发症　防治措施

食管支架置入治疗食管恶性狭窄、食管-气管瘘以及食管癌术后吻合口瘘、狭窄以其效果直接，提高患者生活质量，且方法简单、安全，创伤小而易被患者接受。2011年7月以来，成功地为76例晚期食管癌狭窄患者，实施了食管内支架置入术，取得了比较满意和理想的治疗效果。现总结报告如下。

资料与方法

一般资料：本组患者76例，男67例，女9例，平均年龄58岁，其中晚期食管癌狭窄38例，食管癌术后吻合口狭窄15例，食管癌放疗后狭窄12例，食管癌合并食管-气管瘘11例。全部病例术前均经过食管造影或内窥镜细胞学和手术病理学证实。

方法：所有支架均采用南京微创食管带膜支架；北京驰马特SMC-Ⅲ型高频移动式C臂数字减影血管造影机（15KV，50HZ）；5F改良导管（剪掉部分头端）；泰尔茂RF　GA35183m（180cm）超滑导丝；20ml液体石蜡、利多卡因胶浆2支、50ml碘比醇造影剂、生理盐水500ml、吸痰器等。患者仰卧于诊视床上，在X线透视下吞服10ml左右造影剂进行体表定位（采用细钢丝两根）；咽含利多卡因胶浆1支，约15～20分，待咽部有麻目感后缓慢引入导丝和导管入胃腔；交换出导管后缓慢放入支架，观察支架扩张形态及位置无误后，缓慢拔出导丝及推送器；并分别于1、5、10个月造影复查随访。

结　果

74例患者均一次置入成功，2例因放疗后瘢痕狭窄较严重，口服高渗盐水+10mg地塞米松100ml，3天后第二次置入成功。3天后复查支架扩张良好，患者吞咽困难及穿孔症状消失。见图1。图4　食管狭窄再重叠

讨　论

食管内支架置入操作简便、安全、有效，但其复杂并发症的发生不容忽视，其中以胸骨后疼痛不适、再狭窄、支架移位、食管瘘、术后大出血较常见，准确的术前评估、适当的支架选择、熟练的术中操作、定期术后复诊可有效减少并发症的发生率。

晚期食管癌支架置入术并发症：食管支架置入术中、术后可能出现各种不适应反应或者并发症。常见的并发症有上消化道出血、食管-气管瘘、胸骨后疼痛或者不适、咽部异物感、胃食管返流、返流性食管炎、咽炎、食管再狭窄、支架移位等。本组最常见的并发症为胸骨后疼痛不适45例（45/76），2～3周后消失；25（25/76）例出现打嗝伴食物返流；13例（13/76）出现不同程度出血，主要操作过程中局部组织被撕裂所造成，另外，癌肿组织较脆弱，轻微碰撞便可能少量出血，1例因消化道大出血而死亡；3例食管-气管瘘患者过度衰竭，支架术后2周死亡；支架移位2例（2/76）；再狭窄4例（4/76），其中2例肿瘤侵犯，致支架内和两端狭窄，1例纤维组织增生致，1例患者造影发现支架内狭窄并显示充盈缺损，为支架内附着食物残留。

并发症原因分析及预防措施：①对于有食管-气管瘘的患者，术前1周抗炎治疗，控制肺部感染，减少呼吸道分泌物，预防迷走神经反射［1］。②支架长度、直径及支架顺应性和食管壁的僵硬程度、狭窄程度是支架术后引起胸骨后疼痛不适应的主要原因。为此笔者认为中上段食管支架选择直径18mm为宜，下段支架可选择直径20mm，术后适当服用止痛药。③癌肿组织较脆弱，狭窄程度较重，轻微碰撞便可能少量出血，对此类患者，术前3天口服高渗盐水加地塞米松10mg，每天约100ml，连续3天。在实施手术过程中全部使用180cm超滑导丝，在引入推送器过程中如遇阻碍，可采用“旋转轻柔操作法”操作，准确置入支架，术后适当使用止血药物。④返流性食管炎，主要见于下段或者喷门部食管癌狭窄支架置入术后的患者，首先支架置入可以采用“悬吊”技术或者“跟进”技术，病变单纯侵犯喷门部时，支架膨张远端紧贴于喷门部而悬吊于胃腔，如癌肿侵犯胃底壁时，支架膨张远端紧跟侵犯胃壁入胃腔；其次，可适当使用抗胃酸和胃动力药物，嘱患者多走动、夜间半卧位。⑤食管支架术后再狭窄有纤维组织增生和肿物复发侵犯、食物残留三种原因；术前常规食管镜检查确诊［2］，再实施手术方案，本组4例再狭窄患者，2例癌肿侵犯，再次置入支架覆盖，1例纤维组织增生经球囊扩张处理缓解，1例食物残留，清理后通畅。⑥支架移位，据文献报道［3］，早期支架移位约4.3%，可能与手术操作、支架大小选择、术后急于饮食有一定的关系，本组2例食管支架移位，其中1例与操作有关，1例患者急于饮食造成，均在X线监视下采用食管支架回收器调整后出院。⑦必须对患者作围手术期风险的评估，客观认识非支架治疗性风险和支架治疗相关风险。因各种原因推迟支架置入术时机是导致病变进一步加重、体质恶化、增加手术难度和并发症风险的主要因素［3］。在术中风险评估方面，充分估计手术的难度，全面了解患者的各种病历资料，熟练掌握手术技巧，加强医患沟通和心理辅导。本组1例术后上消化道出血死亡，3例食管-气管瘘患者过度衰竭，支架术后2周死亡。在术后风险方面，前3天加强对患者的巡视，对症处理，加强医患沟通，可以避免不必要的医疗纠纷。

吞咽困难是食管癌及术后吻合口狭窄的主要症状，合并食管-气管瘘还伴有吞咽呛咳，极易并发炎症，严重影响患者生存质量。随着食管内支架置入技术的广泛应用，解除了患者的痛苦，提高生命质量，延长了寿命，同时为进一步治疗创造了条件。但支架置入术中和术后的并发症较多，严重的危及生命，主要并发症有疼痛、出血、支架断裂、移位、及滑脱、再狭窄及返流性食管炎等［4］。并发症的发生除与所用器械的材料，操作技术密切相关外，还与病变部位、性质以及患者体质有关。

总之，食管内支架在治疗食管狭窄和瘘道操作简单，疗效显著，但并发症的发生不能忽视。积极预防和治疗可以减少其发生率，以便延长患者生命，提高生存质量。

参考文献

1　邹建伟，倪才方，刘一之.癌性食管-气管瘘的带膜内支架治疗［J］.临床放射学杂志，2007，26：1273.

2　李罗平，卢国春.食管支架术并发症分析［J］.实用放射学杂志，2008，24：362.

3　钟立明，魏欣，胡鸿，等.食管恶性梗阻金属内支架治疗的围手术期风险分析［J］.实用放射学杂志，2011，23（4）：106-109.

4　杜品清，卢武胜.食管支架置入术后并发症原因分析及防范［J］.医学信息：下旬刊，2011，24（2）：117-118.