经皮扩张气管切开术在急危重患者中的临床运用

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【摘要】目的分析经皮扩张气管切开术(percutaneous dilational tracheostomy,PDT)在急危重患者中的应用疗效。方法对32例重症患者行 PDT,记录手术操作时间、切口大小、术中出血量及相关并发症,并与30例传统气管切开术(open tracheostomy OT)进行比较分析。结果PDT组手术操作时间、切口大小、术中出血量及相关并发症与OT组比较有明显差异性(P

【关键词】经皮扩张气管切开;急危重患者; 临床疗效

经皮气管切开术(PDT)因定位准确,损伤小,操作简单,快捷,安全,美观,已在国内外广泛应用。我院于成功实施了32例PDT ,并与同段时间内30例OT相比较,现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2007年10月至2009年10月我科共有62例重症患者有气管切开指证,随机分为2组:PDT组32例,其中男19例,女13例,年龄9―65岁,平均 (41.2±6.5)岁;重症颅脑外伤8例,高血压脑出血5例,COPD并呼吸衰竭5例,脑梗塞4 例,重度农药中毒中间综合症10例; OT组30例,其中男20例,女10例,年龄10―69岁,平均(41.5±9.5)岁;重症颅脑外伤7例,高血压脑出血5例,COPD并呼吸衰竭5例,脑梗塞5例,重度农药中毒中间综合症8例。两组患者性别、年龄、体重、原发病、APACHE-II评分相比无显著性差异。

1.2 手术方法 PDT组采用Potex经皮穿刺气管套装,患者平卧,肩部垫起使颈过伸、头后仰,头颈部保持中线位。根据气管显露情况在第1―4气管软骨环选择一个显露清晰的软骨环间隙为穿刺部位,若已经行气管插管者,此时退该气管插管于其尖端位于穿刺部位以上(约距门齿16―18 cm)。用1%利多卡因局部麻醉后抽2%利多卡因2 ml带穿刺针及负压垂直进针,见突破感后回吸有大量气泡涌出,反复确认针尖已达气管内,推2%利多卡因2 ml行气管表面麻醉,向下倾斜穿刺针约20°―30°,轻柔推入导丝套管,拔除穿刺针,置入导丝约20―25 cm。沿置入导丝横形切开皮肤约1.5 cm,置入扩张钳,使扩张钳弯曲部分朝向远端,左右张开扩张钳,扩大气管瘘口,依序沿导丝扩张皮下组织及气管前壁,若见气道分泌物或气体自瘘口溢出,及时吸出瘘口周围血液及气管内分泌物,退出扩张钳,沿导丝导入一次性气管套管,套管置入成功后立即向套管气囊内充气7―9m1,以压迫局部,减少渗血,妥善固定气缓。OT组操作按常规方法进行。两组由同组医师执行。

1.3 统计学方法:计数资料采用x2检验,计量资料采用t检验。

2 结果:PDT组,手术时间(3―10)min,平均(9.56±3.01)min,明显短于OT组(31.43±3.37)min,切口(1.07±0.24)cm明显短于OT组(3.13±0.31)cm,术中出血量(14.80±2.79)ml,明显少于OT组(48.15±16.12)ml,两组比较有明显的差异性(P

3 讨论

PDT自 1955年 Sheldon等[1] 首次提出经皮扩张气管切开术以来,经过不断发展和完善,目前已成为一项比较成熟的操作性开放气管技术,因其高效、快速、安全、简单和并发症少等特点,在国内外急、重症医学领域得到了广泛的应用,逐渐代替OT技术,本研究亦予证实。

为了更好地运用PDT技术,笔者建议:首先应严格掌握其手术指证及禁忌症。目前大多数学者认为与传统气管切开术基本相同,紧急情况下建立人工气道、婴儿、临床情况不稳定、预造瘘部位感染、需要高水平PEEP(>15 cm H2O)或高浓度吸氧(FiO2>0.7)等应为绝对禁忌症[2],尽管PDT可在危急情况下成功放置,但不宜用于紧急建立人工气道,气管插管仍为首选。PDT不适用于婴幼儿,因为他们的解剖部位不能确切定位,这类人群的气管尚未发育完全,且易受压迫,进针和扩张过程中也不易辨认气管的前壁及后壁[3] 。需要高水平PEEP及(或)需要高浓度吸氧的患者因不能耐受脱机,故也被列为禁忌。其次,操作前充分吸净气管插管内及口鼻腔内分泌物,备齐各种抢救用物,以防意外。造口位置不应过低,低于第5气管软骨环,易损伤越过气管颈段右前方的头臂动脉[4];在操作过程中助手应严密观察,记录患者血压、脉搏、呼吸的变化,对术前清醒患者,为了避免操作时引起患者精神紧张,可适当使用镇静剂;操作过程中助手注意配合术者的操作步骤随时吸痰,保持呼吸道通畅;置管后不论是否行机械通气,套管气囊应常规充气,可有效防止发生误吸和漏气;快速套囊内充气时,部分患者甲状腺及其峡部较大,造瘘时可能造成该部位轻微损伤,同时迅速经套管吸出气管内血液及吸入物,避免流向气管远端引起肺部感染。术后仍需严密观察出血、皮下气肿、气胸等并发症的发生情况,经气管套管雾化及滴入湿化液对气道进行充分湿化,促进痰液排出,可减少术后肺部感染的发生;行床旁PT时,应备好普通气管切开包,如果PT失败,可迅速改行正规的气管套管。

总之,经皮旋转扩张气管切开术简便、快捷、安全,并发症少,是急危重患者气管切开的理想选择,值得在临床中广泛应用。

【参考文献】

[1]SheldonCH,PudenzRH,FreshwarterDB,et al.A new method tracheostomy[J]. Neurosurg,1955,12:428.

[2] Ernst A, Garland R, Zibrak J. Percutaneous tracheostomy. Bronchol, 1998, 5:247-250.

[3]Mansharamani NG,Koziel H,Garland R, et al.Safety of bedside percutaneous dilatational tracheotomy in obese patients in the ICU. Chest,2000,117:l426-1429.

[4]Oshinlk AE.气管切开术后无名动脉破裂的解剖基础[J].国外医学(耳鼻喉科学分册),1990,14(1):59-61.