绒毛膜癌误诊异位妊娠1例

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资料与方法

患者，女，30岁，彝族，已婚，生育1儿1女，因反复阴道不规则流血伴腹痛1个月余，于2006年7月4日入院。患者平素月经规律，周期28～30天，经期4～5天，经量中等，末次月经不清，于2006年3月在当地私人诊所行人工流产(具体情况不详)，术后半月流血干净，月经不规律，周期15～30天不等，经期经量与平素一致，近1个月来开始反复出现阴道不规则流血，量时多时少，伴下腹部隐痛不适，病程中未予诊治。近1周来感腹部及坠胀痛，饮食及精神欠佳，体重无明显改变，亦无其他不适，而于7月4日来诊入院。入院查体：生命体征正常，精神差，贫血貌，心肺触叩听诊无异常，腹部饱满，下腹压痛明显，肝脾未触及，移动性浊音阴性。妇检：外阴已婚经产型，阴道通畅有血，宫颈举痛，肥大，Ⅰ度糜烂，后穹隆饱满，穿刺抽出暗红色不凝血约2 ml，子宫前位丰满，子宫后方偏右侧可触及一约9 cm×7 cm包块，质软，与子宫粘连，不能推开，边界不清，压痛，左侧附件区无异常。尿HCG阳性；血常规及凝血功能正常。B超示：盆腔混和性包块性质待定，异位妊娠可能；腹盆腔液性暗区，积血可能。入院次日查血β-HCG 96.8ng／m1，肝功能正常。拟诊：①腹腔积血，异位妊娠(陈旧性)?②慢性宫颈炎。当日在硬膜外麻醉下行急诊剖腹探查术，术中见盆腔积血约200 ml，子宫和结肠及大网膜广泛粘连，钝性分离粘连游离出子宫，见宫底有一约4cm×4 cm半圆形紫蓝色包块突起，突破浆肌层，表面有一破口，渗血不止，子宫表面及子宫直肠凹被覆伪膜，组织糟脆，双侧输卵管肿胀充血，伞端肿胀呈颗粒状，双卵巢外观形态基本正常，综合患者病史及术中所见，术中考虑子宫绒癌或人流术后陈旧性子宫穿孔继发感染形成炎性包块可能，保留子宫价值不大，而行子宫全切术，保留双侧附件，术后给止血、抗感染治疗。于7月10日病检回报子宫绒癌及慢性宫颈炎，于7月11日开始给5－Fu及更生霉素化疗8天。其后每周随访，3周后2次入院按原方案化疗，血B－HCG逐渐下降，第2个疗程结束血B－HCG降至正常，巩固1个疗程，化疗期间患者无明显化疗反应。失访。

讨论

绒毛膜癌(简称绒癌)为一种恶性度极高的滋养细胞肿瘤，约一半继发于葡萄胎或恶性葡萄胎术后，另外还可以来自各种流产及异位妊娠、产后。

本例患者近1个月来反复阴道不规则流血伴下腹隐痛不适，查尿HCG阳性及B超提示异位妊娠可能，腹盆腔积血，术前忽略了患者4个月前有人工流产手术史，而未考虑到继发子宫绒癌可能，以致术前误诊异位妊娠。绒癌虽然治疗原则以化疗为主，手术为辅。但手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除残存或耐药病灶方面仍占重要地位，而且手术除可获得完整的病理标本以利分期和判断预后外，还可起到减少瘤负荷的作用，从而缩短化疗疗程，降低不良反应，提高生活质量。

该患者术前后穹隆穿刺抽出暗红色不凝血液，说明腹腔内出血，及时采取手术措施控制了出血，并切除子宫进行根治及规范化疗，避免了绒癌全身扩散转移。因此，对于有人工流产手术史或葡萄胎史的患者，无论时间长短，都有发生恶性变的可能，在临床上应引起重视。