胆囊切除术后残余胆囊原因分析(附5例报告)
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【摘要】残余胆囊系指胆囊切除后胆囊颈、胆囊壶腹或胆囊管残余超过1cm而形成的“小胆囊”。多数由于胆囊术后残留而形成。大多数患者由于残余胆囊内炎性病灶及其并发症，需作第二次手术治疗。引起临床医生们高度重视[1]。现就5例残余胆囊发生原因分析报告如下。
【关键词】残余胆囊，病因，预防
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0409-02
1.一般资料：我院2007年8月至2011年12月收治5名，曾经施行过胆囊切除后，现又因仍有胆道系统症状而做剖腹术中发现残余胆囊患者5例。男3例， 女2例， 年龄55～64岁，平均57.2岁。本组5例患者上次手术的病因为：慢性结石性胆囊炎急性发作。其手术方式为开腹胆囊切除术。
2.临床表现：本组病例在上一次胆囊切除术后再与上次手术前症状类似的均为5年以上，最长者可达十年。多为胆囊切除术后症状一度缓解， 再次出现右上腹疼痛、寒战、发热及黄疸等。入院后均经B超或CT检查， 其中2例行CT检查提示为胆总管结石。2例行B超检查后提示残余胆囊伴有结石，1例行B超检查提示胆总管结石。
3.手术治疗与结果：本组4例施行开腹术，术中发现残胆囊随即作残余胆囊切除，术中检查发现胆囊大部切除术后残留有正常1/3小的胆囊，胆囊三角区广泛粘连，分离困难，游离切开胆囊管，取出结石，切除残留胆囊及胆囊管。 1例行腹腔镜下残余胆囊切除胆总管切开取石引流术，发现4cm×2cm的残余胆囊， 胆总管囊性扩张，切开胆总管，行纤维胆道镜检查发现胆总管中下段广泛充血，糜烂，下端有结石1枚。行胆总管取石，胆道无异常后常规放置T管。上述残余胆囊内均发现结石，切下组织全部病理检查，均提示慢性炎症，未见肿瘤发生。全组患者痊愈出院，随访至今， 无一例类似术前症状出现。
2.讨论
2.1 沿革
残余胆囊系指胆囊切除后胆囊颈、胆囊壶腹或胆囊管残余超过1cm而形成的“小胆囊”[2]。由于残余胆囊可并发炎症、结石甚至癌变，患者多有明显的临床症状，而再须手术治疗，且二次手术难度较大，危险因素也增多，故残余胆囊的发生已成为一个不可忽视的问题。
2.2 临床诊断
有胆囊切除病史，术后再次出现术前的症状，重者表现为右上腹阵发性绞痛伴右肩背部放射，呈间歇性，结合影像学检查多能诊断。其主要表现为术后右上腹疼痛不适，首次症状出现时间不等，最短术后半月，最长术后8年，临床症状轻重不同，该患者有胆囊切除病史，在出院后即有间断性的右上腹钝痛，并伴有背部放射痛，静点消炎药可缓解，经过B超以及CT检查后诊断为残余胆囊。
2.3残余胆囊发生的病因
①因胆囊炎症反复发作，特别是在亚急性期，胆囊三角区充血，水肿，胆囊与周围组织严重粘连，致使组织结构难以辨清，或术中出血较多积聚在winslow孔附近，术中难以充分暴露胆囊三角，剥离困难，未彻底探查胆囊残端致结石残留，或对胆囊残端黏膜未认真处理[3]。
②胆囊管解剖变异、过长、扭曲或与胆总管并行，胆囊畸形，如哑铃状胆囊，误将胆囊缩窄部位当作胆囊颈管结扎，遗留小胆囊。
③术者操作原因，术中不顾“三管”解剖关系，仅满足于切除而造成胆囊管残留过长或残留部分胆囊。或是解剖结构变异的胆囊认识不清，术中处理不当造成胆囊残留。由于LC是利用器械远距术者不能用指端去触摸所要钳夹、切断的结构；另外在胆囊三角解剖不清的情况下术者没及时进行开腹探查，结果使胆囊颈管及结石残留。
④术中麻醉不完善或部分术者过度追求小切口，致使术野暴露差，使胆囊底部向颈部的剥离不完全，留下部分胆囊。
2.4 治疗
单纯的胆囊管残留过长。黄志强[4]认为，残余胆囊只要无囊内结石、炎症、梗阻，在长期观察下无症状，不是再次切除的指征，手术适应证：①残余胆囊有反复发作的胆囊炎史；②伴有症状的残余胆囊结石者；③残余胆囊萎缩，壁厚0.5 cm以上者；④并发胆管结石者；⑤同时存在其他上腹部疾病需手术者。
手术时机以选择非急性发作期为宜，残余胆囊一般病变较小。需要有经验的术者、良好的麻醉、充分的切口。手术的重点是解剖清楚胆囊管、肝总管及胆总管三管关系，确认胆囊管汇入胆总管的开口，切除残余胆囊。
2.5 预防
残余胆囊是可以预防的。关键在于提高手术者的技术，掌握胆道的解剖结构，并对胆道的常见解剖变异有清楚的了解。术者应注意：
.术者应提高对胆囊切除术和残余胆囊的认识，应熟知及掌握胆囊解剖，必须高度重视胆囊切除手术本身是一个较复杂和充满危险性的手术，应按胆囊切除术常规步骤精心细致操作，确保第一次手术时解剖清楚，确认三管关系无误，从而避免该病的发生。
.应恰当选择手术时机。不是所有急性胆囊炎均需急诊手术治疗，绝大部分急性胆囊炎可经2周左右抗炎治疗后再行手术治疗。对于急性胆囊炎或化脓性胆囊炎及结石，首先积极抗炎治疗2-4周后再择期手术。
.行小切口胆囊切除术或LC时，在追求低损伤的同时注意防止残余胆囊的发生；若胆囊三角粘连严重，对于胆囊颈部结构不清者，解剖困难时，应果断转为开腹手术。
④术者不要一味追求或拘泥于小切口行胆囊切除术或快速胆囊切除术，应有充分的术中暴露。
⑤在结扎胆囊管时，要在胆总管开口处0.3～0.5cm准确结扎胆囊管，应使胆总管及胆囊管处于原位松弛状态，过度牵拉使胆总管成角，则会影响正确判断及结扎。
⑥满意的麻醉也是手术的关键，在行胆囊切除术时一定要有良好的肌松效果[5]。
参考文献
[1]陈君武 陈柏松，胆囊切除术后残余胆囊原因分析 （附17例报告），[J]临床外科杂志2006年3月第14卷第3期，193-194
[2]何 生，李可洲， 残余胆囊的诊断治疗与预防（ 附16例报告）[J]， 肝胆外科杂志，1997，5（2）：86-- 88
[3]黄志强. 黄志强胆道外科[M]. 济南：山东科学技术出版社，2000：705.
[4]赵敏，赵军，马建仓，等.胆囊切除术后残余胆囊结石56例诊治及预防[J].陕西医学杂志，2006，35（1）：84
[5] 金昆，李圆.残余胆囊15例病因和诊治分析[J].南京医科大学学报，2006，26（1）：71