宫颈妊娠误诊2例及相关文献复习
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中图分类号：R714.22 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2011）3-334-01
1 病例资料
患者，女，39岁。停经50天，自查尿妊娠试验阳性。停经52d起反复出现阴道流血，量时多时少，无腹痛。入院妇科检查：阴道内有暗红色血，子宫增大如孕40+天，质地中等，宫口容指尖，诊断为难免流产行刮宫术。术中探针置于宫腔后即流出大量鲜血，宫腔吸出物中见陈旧性血块及蜕膜组织，未见绒毛。妇科双合诊检查，子宫形似葫芦，宫颈部膨大，质软，宫口松软，能容1指，边薄，宫体部质地较宫颈部硬，初步诊断为宫颈妊娠，出血性休克，在纠正休克的同时急行剖腹探查术，术中见子宫形似葫芦，宫颈部膨大，质软，前壁菲薄呈紫蓝色即将破裂，术中确诊为宫颈妊娠行全子宫切除术。病理报告：宫颈内见绒毛组织。
患者，女，42岁。反复阴道大出血半月余，阴道大出血来我院就诊。妇科检查：外阴血染，阴道内血中等量，宫颈口松，子宫如拳大小，以“功能失调性子宫出血”收住入院。后因阴道中等量出血行刮诊术，术中大出血，急症手术，术中诊断 “宫颈妊娠”，行全子宫切除术，术后病理报告为宫颈妊娠。
2 文献复习
宫颈妊娠是指受精卵种植在宫颈管内，组织学内口水平以下，并在该处生长发育。宫颈妊娠是异位妊娠中发病率很低但很危险的妊娠类型，其发生率为自然妊娠数的1/8 628。是在临床上容易被漏诊的严重疾病。
2.1 病因
宫颈妊娠发病的原因尚不清楚，可能与以下因素有关：：①受精卵运行过快，或子宫内膜孕卵发育不同步，影响孕卵正常着床；或和卵子本身就在宫颈内受精并植入；剖宫产及宫内节育器干扰孕卵着床。②子宫发育不良，畸形，内分泌失调或子宫肌瘤造成宫腔变形。③多次刮宫使子宫内膜缺损或形成瘢痕，孕卵运行迟缓至宫颈着床。
2.2 病理
胚胎组织紧密附着宫颈组织，位于子宫颈内口以下，宫体内无胚胎组织。镜下绒毛滋养细胞深入宫颈壁或肌层，胎盘附着处可见宫颈腺体。
3 临床表现与诊断
3.1 临床表现 （1)停经及早孕反应。(2)早期无痛性阴道流血，出血时间在停经5～12周，多见于6～8周。(3)轻微下腹坠痛。(4)刮宫时出血凶猛，不可控制，休克或死亡。(5)有人流、剖宫术史，IVF(体外受精)史等。
3.2 阴道检查 (1)宫颈大于宫体，宫颈管及宫颈外口明显扩张，增大的宫颈与正常大或稍大的宫体呈葫芦形。(2)宫颈管内可扪及胚胎或胎盘组织。(3)宫颈内口关闭。
3.3 病理学诊断标准(1)胎盘附着部位必须找到宫颈腺体。(2)胎盘组织紧密附着宫颈。(3)胎盘位于子宫血管进入宫颈处以下，或在子宫前后腹膜反折水平以下。(4)宫腔内无孕囊。
3.4 B超检查 宫颈妊娠的超声诊断标准如下：①子宫体正常大小，内含较厚的蜕膜；②宫颈膨大如球，与宫体相连如沙漏状，宫颈明显大于宫体：③宫颈管内可见变形的胎囊，如胚胎死亡则结构紊乱，光团及小暗区相间，但以实性为主；④子宫内口关闭，胎物不超过内口，有时可见绒毛组织侵入宫颈组织；⑤彩色多普勒超声检查可见妊娠囊周边较丰富的环状血流信号。
3.5 血pHCG检测宫颈妊娠血pHCG水平高低不一，约为10 ～105u／L，与孕龄及胚胎是否存活有关。宫内妊娠48h血 HCG升高>60% ，倍增时间为1.7～2.0d。宫颈血运差，宫颈妊娠48h血~-HCG滴度升高
4 鉴别诊断
子宫颈妊娠需与以下疾病鉴别：(1)难免或不全流产：宫颈内口已张开。(2)妊娠合并宫颈癌。(3)前置胎盘：胎盘多附着在宫颈内口以上，宫颈外口不张开，出血多发生在孕中期。(4)子宫颈肌瘤和黏膜下肌瘤：无停经史，尿HCG阴性。(5)滋养细胞肿瘤及其他宫颈恶性肿瘤。(6)剖宫产横切口子宫峡部瘢痕妊娠，刮宫时出血不止。(7)子宫动静脉瘘合并妊娠，刮官时出血不止。
5 治疗
5.1 保守治疗(包括药物及保守手术治疗)
5.1.1 药物治疗 以MTX最常用。
全身用药：单次用药：MTX 50mg/m2肌注。连续用药：①MTX 0.5～1mg/kg肌注或 静注，隔日1次，共4次，首次用药后24小时用四氢叶酸(CF)0.1mg/kg隔日1次，共4次。②M TX每次15～20mg肌注或静注，每日1次连续3天，共50～60mg(不用CF)。
局部用药：MTX 每次30～50mg在阴道B超引导下，通过宫颈壁穿刺将药物直接注 入宫颈妊娠包块内，或羊膜腔内(先抽液)，直接杀灭胚胎组织。此法具有用药量少， 药物浓度高，全身反应轻，疗程短等优点。对孕龄较长、胚囊较大、有胎心出现、Β-hCG 水平高者尤为适用，宜为首选。
5.1.2 保守手术治疗 可行保守手术治疗，包括髂内动脉及子宫动脉结扎术或栓塞术，宫颈妊娠钳刮术或宫腔镜下胎块切除、刮宫术，宫颈环扎术，气囊压迫术、射频消融术等。近年来，以上的方法一般联合应用较多，效果也较满意。
5.2 根治性治疗
对于已有子女，年龄偏大，宫颈妊娠时间较长，出血风险大；或已发生大出血休克，为 抢救患者生命时，可采用子宫全切术。
总之，宫颈妊娠在处理上要根据患者具体情况选用不同治疗方式，并应作好充 分止血准备和完善的抢救失血性休克的措施。在可能情况下，尽量争取先行药物治疗待胚胎 死亡之后再进行手术清除；对大出血休克患者则应以抢救休克，填塞止血，及时手术抢 救生命为重。
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