结核性脑膜炎合并隐球菌性脑膜炎的诊治体会

开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇结核性脑膜炎合并隐球菌性脑膜炎的诊治体会范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！

【摘要】目的探讨结核性脑膜炎合并隐球菌性脑膜炎的诊断和治疗的有效方法。方法对2007年1月―2010年8月在我科住院治疗的52例患者及时进行头颅CT及脑脊液检查确诊为结核性脑膜炎合并隐球菌性脑膜炎，并予抗真菌、抗结核、脱水、支持及对症治疗2个月。结果52例患者均好转出院，无明显后遗症。结论结核性脑膜炎合并隐球菌性脑膜炎患者需及早诊断和治疗，提高治愈率，降低病残率及死亡率。

【关键词】结核性脑膜炎；隐球性菌脑膜炎；结核分枝杆菌；新生隐球菌；诊断

【Abstract】Objective: To discuss an effective method to diagnose and treat tuberculous meningitis complicated with cryptococcal neoformans meningitis. Method: Confirmed that 52 cases of patients admissed in our tuberculosis department during January and August in 2010 were diagnosed with of tuberculous meningitis complicated with cryptococcal neoformans meningitis by head CT and cerebrospinal fluid exam, then applied anti-fungal, anti-tuberculosis, dehydration, vital sign support and heteropathy for 2 months. Result: All the 52 recovered and discharged without any obvious sequelaes. Conclusion: Patients with tuberculous meningitis and cryptococcal neoformans meningitis need diagnosing and treating early so as to to improve the cure rate and lower disability rate and mortality rate.

【Key words】Tuberculous meningitis; Cryptococcal neoformans meningitis; Mycobacterium trberculosis; Cryptococcus neoformans; Diagnosis

1引言

结核性脑膜炎（结脑）是肺外重症结核病，也是最常见的中枢神经系统感染疾病，患者免疫功能下降、抗菌素的广泛使用、大剂量肾上腺皮质激素（激素）的使用；使新生隐球菌感染已成为结脑患者常见的机会性感染之一。隐球菌病是新生隐球菌引起的一种急性、亚急性、或慢性真菌病, 最常感染脑、肺、骨或皮肤 [1]；近年来，隐球菌病的发病率逐年增高，免疫功能正常或免疫功能受损的宿主均可感染；以隐球菌性脑膜炎（隐脑）最常见，其次是肺和皮肤的感染[1-2]；隐球菌主要侵犯脑膜或脑实质，引起隐球菌性脑膜炎；也表现为颅内压高，两者同时存在，临床表现不典型，加之许多临床医师对其认识不足，较容易造成误诊误治；隐脑常因治疗效果不理想而危及生命或遗留严重的后遗症，所以临床医师应该熟悉及掌握两者的诊断和治疗方法。

2诊断与治疗体会

结核病仍然是目前威胁人类的三大感染性疾病之一，随着结核病死灰复燃，发病率也全球性回升，结脑的发病率及死亡率也随之增多；任何器官内有活动性结核病灶时皆可发生结核性脑膜炎[3]；颅脑结核中合并有肺结核病者可达45%以上[4]；肺结核患者免疫功能降低时，结核分枝杆菌可通过血行播散至颅内动脉；结核分枝杆菌耐药性日益加重，人类免疫缺陷病毒（HIV）感染流行，形势更加严峻。而新生隐球菌是一种腐物酵母菌，广泛分布于世界各地；可以从土壤、鸽粪和水果中分离出来，也可以从健康人的皮肤黏膜和粪便中分离出来；鸽粪是新生隐球菌新生变种的自然宿主，是最重要的传染源；通过呼吸道吸入空气中的隐球菌孢子，是隐球菌感染的主要途径[1-2]；免疫功能低下常为隐脑的重要诱因，如艾滋病、白血病、结核病及其它慢性消耗性疾病；而长期使用大量激素、抗菌素、化学治疗、免疫抑制剂者也较容易诱发本病。

2.1结脑及隐脑的临床表现

两者的临床表现无特异性，大多数可表现为发热、持续性头晕、头痛、呈喷射性呕吐，伴畏寒，可出现抽搐及昏迷；患者初期症状不明显，仅表现为轻度间歇性头痛；体征都有颈强直、布鲁津斯基氏征及克匿格氏征体征，少数患者锥体束征体征；有偏瘫、颅神经损害以视神经受累最多见，引起视力模糊，视力减退，其它少见面神经及听神经受累表现；患者眼底检查有视水肿。

2.2结脑及隐脑的诊断

两者早期诊断较困难，关键在于临床医师对此两者要有高度的警惕性，若患者有慢性消耗性疾病，如结核病、艾滋病、白血病、糖尿病等；发病年龄偏大，出现亚急性、或慢性中枢神经系统感染，有视神经水肿，脑脊液中蛋白含量高，而糖、氯化物含量均低，脑脊液压力高，应警惕两者同存，确诊有待于病原学检查，最可靠的证据是脑脊液墨汁染色涂片找到新生隐球菌，隐脑早期脑脊液涂片阳性率可达85%以上，而且培养阳性率也较高[2]；脑脊液抗酸染色涂片找到抗酸杆菌，脑脊液涂片找到抗酸杆菌及培养出结核分枝杆菌阳性率较低，且结核分枝杆菌培养耗时较长（需要4―6周）；有条件的可动物接种发现新生隐球菌；影像学检查如头颅CT及磁共振成像（MRI）对结脑的诊断有很大帮助，且MRI比CT准确性高。

2.3治疗

2.3.1抗真菌治疗因近年来隐球菌性脑膜炎发病率呈上升趋势，已引起国内外同行的高度关注；治疗方面国内外同行基本上已达成共识；目前治疗主要参考标准是2000年美国真菌治疗协作组制定的隐球菌病诊治指南[5]。主要药物有两性霉素B、氟康唑、氟胞嘧啶等，临床采用抗真菌药物联合治疗方案。

2.3.1.1两性霉素B为多烯类抗真菌药，主要与真菌细胞膜上的麦角甾醇结合，使真菌细胞膜通透性增加，导致真菌细胞内重要成份外漏，破坏细胞膜内质子梯度而致细胞死亡。目前临床仍为首选药，耐药菌株少。

成人首次剂量为1mg/d，加入5%葡萄糖注射液250ml中缓慢滴注，时间不少于6―8小时；第2天和第3天剂量分别为3mg/d和5 mg/d;然后根据临床反应、患者对药物的耐受程度可逐渐加量至25mg ―30 mg / d ，每次最大剂量不超过1mg / kg ；总量为2―4g/d，疗程在3个月以上。

不良反应有（1）发冷、发热、发抖。（2）肾毒性。（3）疲乏、恶心、呕吐、食欲不振、头痛。（4）心律失常。（5）低血钾。（6）血栓性静脉炎。（7）血压下降（应终止用药）。为防止不良反应，应同时静脉给予地塞米松注射液2―4mg。

本药不易透过血脑屏障，可以鞘内注射，成人首次剂量为0.1mg/d，逐渐加量至0.5 mg/d，2―3天/次，总量为15mg―20 mg。

2.3.1.2氟康唑为三唑类抗真菌药,能抑制新生隐球菌的甾醇合成；从而抑制新生隐球菌的生长及降低其毒性。主要用于不能耐受两性霉素B，或病情太重不适合使用两性霉素B，或用于两性霉素B治愈后防止复发。

成人口服或静脉滴注剂量为200 mg―400 mg /d，疗程在8周以上。

本药毒性低，常见的不良反应有恶心、呕吐、腹泻、头痛、皮疹、肝功能损害等，有严重心、肝、肾功能不全者慎用此药。

2.3.1.3氟胞嘧啶是一个人工合成的抗真菌药，对新生隐球菌有抑制作用，但极易产生耐药性，临床上常联合其它抗真菌药使用。此药可透过血脑屏障，成人口服或静脉滴注剂量为5g―8g /d，疗程在3个月以上。

主要不良反应为消化道症状、骨髓抑制、肝功能损害、皮疹。

2.3.2抗结核治疗 应遵循早期、联用、适量、规律、全程原则；并早期加用肾上腺皮质激素可有较好的治疗效果，可提高治愈率，降低病残率及死亡率。

采用异烟肼注射剂600 mg―900 mg /d，对氨基水杨酸钠注射剂8g―12g /d，（乙胺丁醇750 mg /d），利福平450 mg―600 mg /d（或利福霉素注射剂500 mg /d），吡嗪酰胺1.0g―1.5g /d，四联抗结核方案治疗。并每周2次鞘内注射异烟肼注射剂100 mg、地塞米松注射液2mg；每次放脑脊液5―10ml，如脑脊液中蛋白含量较高可行脑脊液置换术；静脉注射地塞米松注射液20―30mg /d，以后逐渐减量至2 mg /d，改服泼尼松30mg /d，也逐渐减量至5mg /d后停服，疗程在8―10周；强化抗结核治疗2―3个月后，巩固治疗9―10个月。

2.3.3脱水治疗 两者均有颅内高压，是否能有效控制颅内高压。直接影响治疗的成功与否及减少后遗症，一般用20%甘露醇注射液125 ml，次数依颅内高压程度而定。

2.3.4因抗真菌及抗结核药均有不同程度的不良反应，主要为肝功能损害，故主张同时保肝治疗。

2.3.5支持及对症治疗由于两者均为慢性消耗性疾病，以及抗真菌、抗结核治疗所带来不可避免的不良反应，所以两者支持治疗十分重要，患者应供给足够的热量；进食易消化、营养丰富的食物；进食不足者给予静脉补充，视病情静脉滴注人血白蛋白或新鲜血浆，纠正水、电解质失衡，尤其是血钾变化更应注意。患者免疫功能低下，在有效抗真菌及抗结核药治疗的情况下，使用免疫调节剂如胸腺肽、转移因子、母牛分枝杆菌菌苗等，或静脉滴注丙种球蛋白等，以增强机体免疫力和抗感染能力，有助于提高疗效，缩短疗程。

参考文献

[1] 赵蓓蕾,施毅,桑红.现代肺部真菌病学.北京:人民军医出版社,2004.134―143.

[2] 施毅.肺隐球菌病的诊断与治疗.中华结核和呼吸杂志，2007,30(11):806―809.

[3] 易著文,焦玉清. 结核性脑膜炎的诊断和治疗进展.中华结核和呼吸杂志，2008,31(2):86―90.

[4] 彭卫生,王英年,肖志成.新编结核病学. 北京:中国医药科技出版社,2003.234―247.

[5] 翁心华,朱利平.重视隐球菌性脑膜炎的治疗. 中华传染病杂志，2007,25(4):193―194.