人工全膝关节翻修术护理配合的临床效果

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[摘要] 目的 探讨人工全膝关节翻修术中护理配合的临床效果。 方法 选择2002年3月～2009年6月实施膝关节翻修术患者36例，采用新旧手术护理条件对比实验检测患者的并发症发病率。 结果 试验组感染并发症的发病率（5.56%）显著低于对照组（11.11%）。 结论 新手术护理方式可以显著降低人工全膝关节翻修术后的并发症发病率。

[关键词] 人工全膝关节翻修术；护理；发病率；并发症

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）02（c）-0150-02

人工全膝关节置换术是治疗严重膝骨关节病的有效方法，但当患者术后出现假体松动、假置不良、感染等并发症时通常需要施行返修手术[1]。本研究在术前访视、术中取出原假体、截骨、安装假体试模以及假体安装等操作过程中均进行了护理配合，取得了良好的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2002年3月～2009年6月实施膝关节翻修术的患者36例。其中，男15例，女21例；年龄50～78岁，平均70.8岁；在实施人工全膝关节置换术之后的2～4年里，患者均出现较为严重的关节疼痛症状；通过X线拍片检查发现，假体有松动现象，假体周围出现透亮线。其中18例患者执行新手术护理，作为试验组；另外18例患者执行常规手术护理，作为对照组。

1.2 手术方法

患者全身麻醉后取平卧位，使用电动止血带对患者膝关节实施止血，取出松动的假体进行截骨，后行假体试模安装，最后行假体的安装。

1.3 护理方法

对照组执行常规手术护理，主要是下肢CPM机锻炼、弹力绷带以及术后早期活动等；试验组患者执行新手术护理方式，具体如下：

1.3.1 术前准备

1.3.1.1 术前访视。在手术前1 d，手术室护士进行病房访视，对病情进行了解，向患者进行术前的心理疏导和解释，包括术前的注意事项和手术方法。

1.3.1.2 器械准备。包括美敦力公司生产的全套翻修器械、多功能电钻、骨水泥枪、骨蜡、电动止血带、骨刀、驱血带、培养管等。

1.3.1.3 手术间准备。全膝关节翻修术中的并发症中感染症状较严重，也是手术失败的主要原因。应在百级手术间实施手术，对手术区和手术间进行严格管理。

1.3.2 术中配合

1.3.2.1 放置电动止血带。巡回护士在股骨近端放置电动止血带，鉴于包扎和衬垫均不宜过紧，故利用绷带进行加固。控制止血带的充气压力，同时进行使用时间的记录，经过1 h的作用时间后，进行放气，间隔10～15 min后进行二次充气。在驱血前20 min，依照医嘱输入大剂量的抗生素。进行骨水泥操作时，要严格关注患者的心率和血压的变化情况，以防止出现骨水泥导致的并发症。

1.3.2.2 找到假体。器械护士传递手术刀，按顺序切开皮肤，筋膜，股四头肌腱中线，最后切开肌腱后，进入膝关节，利用培养管进行培养[2]，翻开髌骨的外侧，将胫骨向外旋，显露出胫骨的假体和近端。

1.3.2.3 取出原假体。传递手术刀，切开患者患位的内侧关节囊，然后屈曲膝关节到极限，沿胫骨上端将软组织向内后侧进行锐性剥离，取出活动半月板，然后沿股骨髁假体边缘逆行，利用试模打拨器将股骨假体击出，传递骨锤和骨刀并用此取出胫骨的假体。

1.3.2.4 截骨。依次传递咬骨钳、骨锥、电钻，进行滑膜清除和开髓，然后传递连接器、截骨导向器及电锯进行截骨。

1.3.2.5 安装假体试模。将胫骨的模型假体植入，然后放置衬垫的假体。传递股骨植入物的打击器，用此工具将试模植入，将尺寸适宜的金属假体垫块植入骨缺损位置。在股骨外髁和内髁加垫块的试模，进行复位和安装。

1.3.2.6 假体安装。将试模去除，传递关节冲洗枪，用此工具，通过0.9%氯化钠溶液对股骨表面、髓腔里血液、股骨表面、准备假体、碎屑和骨水泥进行清洗，在股骨的假体外髁和内髁位置安置股骨金属的垫块。利用骨水泥在假体背面进行涂抹，传递股骨植入物击入器，利用此工具安置股骨的假体。传递胫骨的基座固定物，其附属击入器安置胫骨假体。利用击入器安置胫骨关节衬垫，修整髌骨表面。在复位之后放松止血带，安置负压吸引管。对切口进行缝合。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0统计学软件对所有数据进行处理，两组间率的比较采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

1.5 临床观察指标

观察两组患者术后感染情况。

2 结果

新手术护理后的试验组患者感染并发症1例，感染率为5.56%；对照组患者感染并发症2例，感染率为11.11%，试验组明显低于对照组。

3 讨论

人工全膝关节翻修术多伴有一定程度的骨量丢失，虽然多数情况下，骨缺损较少，剩余的骨量能够保证支撑置换假体，然而对于一些特别严重的特殊骨缺损类型，则严格要求使用翻修假体，以求获得结构的稳定性[3-4]。针对骨缺损的大小、范围、部位以及程度的不同，临床上常常采用适宜的护理方法。全膝关节翻修术中有多种骨缺损的分型系统，以Anderson骨科的研究骨缺损分型-AORI分型。当前，有较多的处理骨缺损方法，而不同的方法各有其优缺点[5-6]。针对全膝关节翻修术中骨缺损的处理，目前建议采取循证医学的方法，依据缺损的大小、位置和患者的年龄、预期寿命及活动度外，还要结合医生的经验和患者的要求进行护理综合考虑[2]。

由于翻修术较高的手术难度，医务人员需要全面进行考量，患者膝关节常伴有其他病症，所以必要时会进行股骨补偿性截骨，同时会使用带柄的假体进行辅助；而有些患者会出现组织损伤严重的现象，中远期的护理应注重患者的假体松动以及感染等并发症的发生。部分患者会出现髌骨脱位症状，医生在术前常常会根据髌骨病变的程度及髌骨活动的轨迹决定是否进行髌骨置换，这需要有效的护理进行配合。而伴随有肺栓塞、肥胖及双膝关节炎等并发症以及高龄的患者，需要针对患者的特殊体征进行相应的护理[2]。

由于复杂的手术步骤及时间较长、较高的无菌要求及较多的手术器械、较多次数的包扎及止血，因此器械的及时准备及传递具有关键作用。针对巡回护士，在止血带包扎的时间、压力和位置方面的要求需要极为准确；针对器械护士，要求手术器械的有序放置以及器械传递的准确性。本研究显示，新的手术护理方式可以显著降低术后的感染发病率，因此，保证手术护理的精准是手术成功的关键要素。

[参考文献]

[1] 吕厚山. 现代人工关节外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2006： 418.

[2] 郭春蕾. 关节置换的手术配合[J]. 中华医学丛刊，2004，8（4）：79.

[3] Mabry TM，Hanssen AD. The role of stems and augments for bone loss in revision knee arthroplasty[J]. The Journal of Arthroplasty，2007， 22（2）：4.

[4] Backstein D，Safir O，Gross A. Managenment of bone loss：structural grafts in revision total knee arthroplasty[J]. Clin Orthop Relat Res，2006，446（5）：104-112.

[5] Saleh KJ，Macaulay A，Radosevich DM. The knee society index of severity for failed total knee arthroplasty[J]. Clin Orthop Relat Res，2001，392（12）：166-173.

[6] Mulhall KJ，Ghomarwi HM，et al. Radiographic prediction of intraoperative bone loss in knee arthroplasty revision[J]. Clin Orthop Relat Res，2006，446（20）：51.

（收稿日期：2012-11-23 本文编辑：袁 成）