全科医学中的心理健康病案研究

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病 史

马丽?琼斯是一位35岁的律师，她前来看病，说她忍受不了照管9周的儿子亨利。亨利是她的第一个孩子。怀孕期间没有什么问题，她一直工作到怀孕36周。不过她说，“孩子出生后，一切变得糟糕透了”。她想母乳喂养孩子，可是得了乳腺炎，只好换用奶粉喂养。她感觉自己是一个很失败的妈妈。

其他病史

马丽有过抑郁症的病史，不过在怀孕前2年已经好转。当发现自己怀孕的时候，她马上停止使用抗抑郁药。没有其他既往病史。马丽是一个很勤奋的人，对自己要求很严格，努力要做出成绩。她第一次出现抑郁症状的起因是由于没有得到工作职务晋升，当时她很不高兴，因为原以为肯定能得到晋升。她丈夫汤姆很支持她，不过也很专注于自己的事业，是建筑师，工作特别忙，正在另外一个省主持一个大型建筑项目，因此很难经常回家。马丽的父母已经70多岁了，而且身体也不好。

进一步询问马丽，马丽说自己情绪低落，经常忍不住自己哭，睡眠也不好（虽然亨利每晚只醒一次），没有食欲，浑身没劲，精力不够。她发现自己很难集中精力，容易忘事。她说她很爱亨利，可是和孩子在一起的时候并不感到快乐。

身体检查

看上去马丽有明显的焦虑，跟你谈话比较困难，并不时地察看亨利。在亨利哭的时候，她显得很焦躁。马丽的生命体征是正常的。对马丽进行心理状态检查，证实她的情绪是低落的，情感焦虑而且忧郁。她的思想集中在亨利身上，感觉自己不是一个好妈妈。她总是担心亨利，惟恐自己不能很好地照顾孩子。她承认自己曾经想过活着没什么价值，不过她否认自己有自杀意念或意图。她也否认自己有任何伤害亨利的想法。

提 问

1 初步的精神病学诊断是什么？

2 必须不能忽视哪些症状和障碍？

3 这种疾病受哪些因素影响？

4 这种心理障碍会怎样影响母亲和婴儿的关系？

5 对这个问题有哪些治疗方法？

解 答

解答问题1：精神病学初步诊断

初步的精神病学诊断是产后抑郁症。孕期和产后抑郁是比较常见的，其表现也与其他抑郁症相似。产后抑郁症也可以分成轻度、中度和重度不同阶段。怀孕前有抑郁症病史的人，容易在围生期重新出现抑郁症［1］。那种认为“自己不是一个好妈妈”的感觉是特别常见的，是抑郁症病人自我否定想法的典型例子。担心亨利的健康，害怕不能照顾好孩子，这种典型的焦虑特征是产后抑郁症的表现之一。

解答问题2：不能忽视的症状和障碍

有两点是很重要的：（1）检查是否有伤害婴儿的危险，无论是过失还是疏忽。产后抑郁症的妇女有可能忽视婴儿的需要。重要的是，马丽否认自己有任何伤害亨利的想法。（2）虽然产后精神病是很少见的（1‰～2‰），但一定不能忘记检查她是否存在产后精神病，排除各种知觉障碍的可能以及任何对婴儿的古怪和异常的想法［2］。

解答问题3：影响因素

对所有妇女来说，产后期是抑郁症脆弱性增加的时期。大约有1/7的妇女在产后患抑郁症［2］。不过就这个案例而言，马丽有其他的危险因素，她以前有抑郁症的病史，而且她最近停用了抗抑郁药。有抑郁症病史的妇女在孕期复发抑郁症的比例大约为45%。在这些有抑郁症病史的妇女中，如果怀孕后继续服用抗抑郁药，则复发的比例少于1/3，但如果孕期停用抗抑郁药，则复发比例大于2/3。

此外，马丽是对自己期望值很高的人，然而现实的经历却没有达到她的期望。而且她也希望自己做一个“好妈妈”。这是产后抑郁症进一步的脆弱性因素。

再有，很多产后抑郁症的妇女在孕期也有抑郁情况，只不过孕期的抑郁表现不严重，直到产后抑郁的症状明显后才被发现。

解答问题4：对母婴关系的影响

抑郁症是对母婴关系产生不良影响的因素之一。首先是个实际的问题，即母亲对孩子的照顾以及给孩子提供安全的环境。你随时要关注的是，母亲抑郁症的严重程度是否大到威胁了婴儿的安全，无论是母亲的疏忽，或者故意的伤害。如果母亲的抑郁症比较严重，产生妄想信念，则这种信念可以导致威胁婴儿安全的行为。

其次，抑郁症能妨碍建立安全型依附关系［3］。如果母亲充满爱心，对婴儿具有敏感的反应，那么母亲就成为孩子的“情感安全基础”。但如果母亲有抑郁症，她可能很难对孩子做出情感反应，做出的反应也不敏感，这样的话婴儿会表现出“不安全型依附”，即依附关系行为不能完全有效地消除婴儿的疑虑。

解答问题5：治疗方法

治疗应该考虑到母亲本人、母婴关系以及家庭等层面。对母亲的抑郁症的治疗方法，取决于母亲抑郁症的严重程度。如果是轻度的，心理学治疗方法是最恰当的，如认知行为治疗和人际关系心理治疗。如果抑郁症比较严重，则需要使用抗抑郁药，在需要的时候可以使用电休克疗法（ECT）。如果母亲采用母乳喂养，应严密监测有多少药量可以从母乳进入婴儿体内。一般来说，常用的抗抑郁药，如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI类药）是可以安全使用的。

如果担心母婴关系，可以把病人转诊到心理健康专家那里去，或让病人下次看病直接找心理健康专家，这些心理健康专家应该擅长婴儿心理健康服务。干预的目的是改善母亲的响应性和安全的依附关系。安全的依附关系是良好心理健康、自尊、适应能力和同理心的重要基础。

应该尽可能加强家庭支持。也就是说在马丽治疗抑郁症期间，要让丈夫汤姆分担更多的照顾亨利的工作，如果需要，可寻求其他帮助。

依附理论：依附（attachment）是一种持续存在的情感联系，是一种寻求和保持贴近某个人或某类人的倾向，特别是在感到紧张或遇到压力的时候。婴儿对照顾者的依附，主要是一种生物学决定的现象，是婴儿生存的一种依赖。婴儿与早期的照顾者（母亲或其他人）共处的质量和特征，将会影响到孩子未来的社会发展和情感发育。安全型依附关系（secure attachment）是指婴儿发出需要的信号后，父母始终和及时地做出反应，化解婴儿的疑虑。这种安全的依附关系对婴儿未来的长期发展产生非常重要的影响。有很多因素能妨碍依赖关系的发展，其中一个因素就是母亲在围生期的心理疾病。

参考文献

1 Buist A.Perinatal depression: assessment and management［J］. Australian Family Physician,2006,35:67-673.

2 O’Hara MW,Swain AM.Rates and risk of postpartum depression-a metaanalysis［J］.International Review of Psychiatry,1996,8:37-54.

3 Foreman D.Maternal mental illness and mother-child relations［J］.Advances in Psychiatric Treatment,1998，4:135-143.

目前，爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）是国内外运用较多的产后抑郁筛查量表之一，为自评量表，共有10个项目，分别涉及心境、乐趣、自责、焦虑、恐惧、失眠、应付能力、悲伤、哭泣和自伤等，根据症状严重程度分为4级评分，得分范围0～30分，9分为筛查产后抑郁的临界值，12分作为筛性产后抑郁的临界值。

附表：爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）