骨科常见问题9:滑囊炎的临床特点及治疗
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滑膜遍布全身，以关节肌腱处最多，其主要作用是分泌滑液，减少摩擦。滑膜衬在关节囊内，是关节腔内壁，在肌腱处形成滑膜鞘，在肌腱与骨接触处形成滑囊。滑囊呈封闭性，内壁为滑膜，有少许滑液，少数与关节相通，位于关节附近的骨突与肌腱或肌肉、皮肤之间。凡摩擦力或压力较大的地方，都可有滑囊存在，其作用主要是有利于滑动，从而减轻或避免关节附近的骨隆突和软组织间的摩擦和压迫。
由于滑囊与关节滑膜为同一组织，所以引起关节炎的病因同样也会造成滑囊炎等滑膜囊肿性疾病。临床上这些疾病患者多就诊于社区或县级医院，有必要就诊疗的一些注意事项进行普及。
滑囊炎病因
滑囊炎可呈急性或慢性。
急性滑囊炎多由损伤引起，部分是直接暴力损伤，造成滑膜充血水肿，继而滑液分泌过多或出血，如肘部外伤后的尺骨鹰嘴皮下滑囊炎（见图1），滑液呈血性。
慢性滑囊炎多由反复、长期、持续的摩擦和压迫所致，滑囊增生肥厚，如跪位所致的髌前滑囊炎、久坐后发生坐骨结节滑囊炎（见图2）、鞋子过紧引起的跟后滑囊炎等。
另外，还有一些少见原因，如细菌引起的化脓性滑囊炎，痛风性滑囊炎（见图3），与肿瘤有关的滑囊炎等。
发生在肩部的多为肩峰下或三角肌下滑囊炎，肘部尺骨鹰嘴滑囊炎（矿工肘），髌前皮下滑囊炎，跟腱滑囊炎，髂耻滑囊炎（见图4），坐骨结节滑囊炎，与拇外翻并存的拇囊炎（见图5）等。
临床特点
慢性滑囊炎
慢性滑囊炎多是急性滑囊炎多次发作或反复后发展而成。特点为滑膜增生，滑囊壁变厚，滑囊内出现粘连，形成绒毛、赘生物及钙质沉着等（见图7）。可有疼痛、肿胀和触痛，但多较轻，能够忍受， 可伴有活动受限和肌肉萎缩。慢性损伤性滑囊炎常发生在骨突出部位，因长期、反复摩擦和压迫而引起，滑液黏稠并充盈滑囊，滑囊壁增厚和纤维化，常久在慢性滑囊炎基础上急性发作。
感染性滑囊炎
感染性滑囊炎由于感染病灶带来的致病细菌，可引起化脓性滑囊炎，并可引起周围组织蜂窝组织炎，破溃后常残留窦道，外伤后如有异物残留，常治不愈。结核性滑囊炎滑膜增生明显（见图8）。
明确部位
查体时要确认具体滑囊受累部位，一般情况下滑囊处压痛，浅部滑囊肿胀明显，可有波动感，但一般不伴有关节功能障碍；深部滑囊炎可触及肿大的滑囊，局部压痛明显，由于可能与关节相通，所以往往伴有关节功能障碍。需要注意的是，不管深浅，滑囊不会和皮肤粘连，也缺乏移动性。
明确性质
1 化脓性滑囊炎局部红肿热痛明显，功能障碍也明显，可伴有体温升高，穿刺为脓液，细菌涂片或培养阳性，需要切开引流。
2 痛风性滑囊炎局部红肿热痛往往也很明显，功能障碍也很明显，但多没有体温升高，初次发作常在夜间，足拇趾好发。患者有高尿酸或痛风病史，常因过食海鲜、动物内脏或啤酒诱发，但很快症状消失，穿刺为血性黏液，镜检可以找到尿酸盐结晶。
3 慢性痛风时会见到痛风石，为大小不等的硬结节，侵及皮肤时可见到结晶体，如果破溃，可流出牙膏样或石灰样物（见图10）。
4 一般滑囊炎表面皮肤无红肿，轻度压痛，无移动，可有囊性感或波动感，穿刺为胶冻样透明黏液。
5 创伤性滑囊积血则肿胀明显，局部瘀血斑，穿刺为陈旧性血液。
6 结核性滑囊炎可有米粒体存在，是滑膜结核的特点之一。
7 类风湿性滑囊炎可有大量类似米粒体的游离物存在于滑囊之中，病理检查为无结构物质，与结核结节不同（见图11-a、11-b、11-c）。
正确选择辅助检查项目
1 B超为最佳选择的辅助项目，可以和其他肿块进行鉴别，对于难以触摸的窝深部囊肿临床诊断意义重大，我们的观察结果显示，B超正确诊断率为100%。
滑囊炎B超的影像特点为囊肿内均匀回声，无回声或低回声，囊肿内没有血流信号，均可测得边界及大小，在边缘区可探及少许血流信号，对于囊肿附近的血管及神经可清楚探及。慢性滑囊炎壁厚，有的可探及间隔。
需要注意与肿瘤相鉴别
近年肿瘤病例有增多趋势，肿瘤多为实质性包块，可移动，一般无压痛，与皮肤无粘连，B超可清楚显示包块内部血流情况，恶性者血供丰富，有时与血管瘤难以鉴别。常发生于滑膜的恶性肿瘤为滑膜肉瘤，腱鞘巨细胞瘤也是滑膜肿瘤之一，质硬无移动，虽然良性但易复发；脂肪瘤质软，血管较少；滑囊的色素结节滑膜炎也时常见到，其内充满增生的结节绒毛，滑液呈棕色或咖啡色（见图12-a、12-b）。临床常因为将这些肿瘤误认为滑膜炎而延误治疗。
腱鞘囊肿也是常见的一种滑膜疾病，发生原因多与慢性损伤有关，可以认为是滑液增多导致的滑膜疝出，临床上根据发生部位不同有不同称谓。一般将腕手背及足踝部的叫做腱鞘囊肿（见图13），窝后的叫做窝囊肿，75%的窝囊肿与膝关节相通，又称膝关节滑膜疝（见图14），一般呈圆形或椭圆形囊性肿物，无移动，无疼痛，与皮肤无粘连，其内充满透明胶冻物，B 超可明确大小，边界清楚，压迫血管神经者可探及搏动及神经移位情况。
腱鞘囊肿如果较小或没有症状可以不予处理。挤破后复发率高，目前很少应用，笔者也不推荐挤压破裂法，患者较痛苦。穿刺抽液和注入激素也是一种方法，但应注意无菌操作，因为一旦感染后果严重。手术切除囊肿也有一定的复发率，注意尽量切除彻底，以减少复发。