早期动脉内超选择性溶栓治疗急性脑梗死围手术期护理

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文章编号：1009-5519（2007）24-3763-01中图分类号：R47 文献标识码：B

我院2005年1月~2007年6月对12例急性脑梗死患者进行早期动脉内超选择性溶栓治疗，效果满意，现将围手术期护理体会报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：12例患者中男9例，女3例，年龄34~74岁，平均（61.6±10.1）岁。所有病例均经全脑血管造影确诊，其中大脑中动脉完全梗死8例，不完全梗死3例，基底动脉完全梗死1例，发病至介入溶栓时间颈内动脉为4~12小时，基底动脉为10小时。

1.2 溶栓适应证：（1）临床诊断为急性脑梗死，发病6小时内（椎基底动脉闭塞患者发病在48小时内）；（2）CT扫描排除颅内出血，没有与神经功能相对应的低密度灶；（3）瘫痪肢体肌力为0~Ⅲ级；（4）年龄

1.3 溶栓方法：以Seldinger穿刺法经股动脉置入5F鞘，全身肝素化，5F造影管选择性进入双侧颈总动脉、颈内动脉及椎动脉行诊断性全脑血管造影，明确有无与症状相关的血管病变。SFENVOY（或CAS）导引导管在超滑导丝导引下超选入颈内动脉C1段或椎动脉C3段，Rebar10或Rebar14微导管在微导丝导引下超选入大脑中动脉或基底动脉血栓处，以尿激酶（UK）25万U半小时微泵注入，注药后行造影，观察患侧脑动脉改变，若未通，可重复给药，反复造影，直到闭塞动脉溶解通畅。停止溶栓指征：UK总量达到120万U，溶栓时间超过2小时，患者症状体征明显缓解。

2 结果

按术后造影情况，再通6例，部分再通4例，未通2例，溶栓后血管再通率为70%左右，无颅内出血。治疗14天后按1995年第四届全国脑血管病学术会议制订的标准进行疗效评价，结果：基本痊愈4例，显著进步5例，进步2例，死亡1例。

3 护理

3.1 术前护理：（1）护士必须掌握该病的发病原因、溶栓机制、手术方法和术后观察护理的要点。（2）向患者讲解手术的目的、方法及疗效，消除紧张情绪，减轻心理负担。（3）绝对卧床休息，取平卧位或头低卧位，以4~6L/分吸氧，改善脑部供血、供氧。（4）严密观察意识状态及生命体征，瞳孔大小，对光反射，评估肢体运动、感觉功能，做好记录。（5）溶栓前抽血查血常规、凝血功能。（6）快速完成双侧腹股沟区备皮，留置导尿管，禁食禁饮4小时。（7）术前遵医嘱用药。

3.2 术后护理

3.2.1 生命体征监测：术后回监护室即给予多功能监护仪持续监测BP、P、R、SpO2，观察神志、瞳孔变化，并向麻醉师了解术中情况，将血压控制在180/100 mmHg以下。血压低于150/90 mmHg有可能影响颅内灌注压，过高可致颅内压升高，诱发脑出血，应给予降压处理。

3.2.2 穿刺肢体护理：术后穿刺肢体平伸、制动12小时，术后6小时持续观察穿刺部位有无渗血、血肿，术后2小时内每15分钟观察1次双侧足背动脉搏动是否有力，肢体有无肿胀，末梢血运及双侧肢体皮肤温度是否正常并记录，术后24小时拆除弹力绷带。

3.2.3 配合医生评估疗效：术后回病房意识清醒后立即评估患者言语及肢体肌力恢复情况，此后每4小时1次，动态观察。如言语能力或肌力较前下降，提示血管可能再闭塞。

3.2.4 并发症的观察：动脉内溶栓治疗最主要的并发症是颅内出血和脑水肿。如患者出现剧烈头痛、恶心、呕吐、意识障碍加重、血压升高、心率减慢、肢体瘫痪加重，立即报告医生。一旦确诊，应立即停止抗凝治疗，在脱水降压的同时，立即给予止血药，新鲜血浆补充纤维蛋白，必要时做开颅清除血肿的手术准备。

3.2.5 出血倾向的观察：应严密监测凝血功能：观察局部穿刺点有无出血、大小便颜色、牙龈、皮肤黏膜有无出血点、淤斑，静脉穿刺拔针后按压3~5分钟，如仍然血流不止，应汇报医生及时处理，静脉穿刺尽量做到一针见血，刷牙时刷毛柔软，动作轻柔，避免有创性操作。

3.2.6 康复护理：患者病情稳定后根据医嘱尽早进行功能锻炼。卧床期间被动按摩制动或患侧肢体，3次/天，20~30分钟/次，以缓解肌肉疲劳，促进血液循环，减少静脉血栓形成。2天后如无不适转为主动运动，按照循序渐进的原则，无瘫痪的，可酌情下床活动，逐步增加训练内容和训练难度。平均接受治疗时间为2~4个月[1]。

3.2.7 出院指导：出院后注意休息，避免劳累，避免情绪激动。饮食清淡，保持大便通畅。遵医嘱继续按时口服抗凝药物，说明抗凝治疗的重要性，教会患者自我观察有无出血倾向，如牙龈，皮肤黏膜出血，大小便颜色变红等，应及时就诊。3个月后复查，了解血管再通情况。

4 讨论

动脉内溶栓治疗急性脑梗死安全有效。目前认为溶栓的疗效在很大程度上取决于梗死发生到开始治疗的时间，也与闭塞部位有关。多中心验证以及大量动物实验验证，急性脑梗死症状发生后6小时内为最佳溶栓时机。有报道称[2]，不同部位的血管再通率有差别，MCA主干和颈内动脉闭塞再通率低于MCA分支，颅内颈动脉闭塞再通率较低约为11%。椎基底动脉闭塞所致的急性梗死溶栓治疗效果较好，其血管再通率为40%~100%，存活率为25%~70%。本组有1例基底动脉急性梗塞，溶栓后仍有部分狭窄，且有后组颅神经损伤症状，可能与患者梗塞时间较长，血管狭窄，长期高血压有关。为提高动脉内溶栓治疗的成功率，术前筛选溶栓时机，患者对溶栓治疗的认识均非常重要。所以神经外科护士应掌握手术相关理论知识，了解治疗过程，掌握护理要点，认真做好围手术期护理工作。

参考文献：

[1] 周良辅.现代神经外科学[M].上海：上海复旦大学出版社，上海医科大学出版社，2001.781.

[2] 王万利.脑梗死患者溶栓治疗的护理[J].南方护理学报，2005，12（8）：60.

收稿日期：2007-07-31