经脐单孔法腹腔镜治疗小儿阑尾脓肿
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【摘 要】目的：总结经脐单孔法腹腔镜治疗小儿阑尾脓肿的临床经验及疗效。方法：回顾性分析近3年53例小儿因阑尾脓肿行经脐单孔法腹腔镜手术的临床资料。结果：53例经脐单孔法腹腔镜阑尾切除术，2例中转开腹行阑尾切除术。1例发现合并美克尔氏憩室予一并切除。9例术后出现腹腔残余感染，予抗生素治疗治愈。6例术后脐孔感染，予抗感染、换药、红外线照射等治疗痊愈。平均手术时间（76±28）min，住院天数8～12天。随访3个月，无粘连性肠梗阻、阑尾残株炎或粪漏。结论：只要掌握好手术适应症，经脐单孔法腹腔镜治疗小儿阑尾脓肿是可行的，具有创伤小，术后并发症少，美容效果更好，值得临床推荐。
【关键词】阑尾脓肿；单孔腹腔镜；小儿
【中图分类号】R726 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）01-0234-01
小儿阑尾脓肿系急性阑尾炎未及时给予处理，发生阑尾被大网膜及周围组织粘连包裹形成炎性包块或继发于阑尾坏死、穿孔形成局限性腹膜炎而发生阑尾周围脓肿。我科2010年7月～2013年9月采用经脐单孔法腹腔镜治疗小儿阑尾脓肿53例，疗效满意，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组53例，男36例，女17例，年龄11个月～16岁，病程3～7天，均有发热、腹痛，伴有呕吐39例，腹泻、里急后重感21例，膀胱刺激症状11例，腹胀27例。查体：右下腹腹肌紧张，麦氏点压痛、反跳痛（+）。右下腹均可触及包块。彩超均提示右下腹非均质包块。
1.2 手术方法 手术器械为德国STROZ公司生产的单孔腹腔镜（0°镜）。采用气管插管全身麻醉。取仰卧位，术区消毒铺巾。在脐孔中心做一1cm小孔，置入10mmTrocar建立气腹，气腹压维持在10～12mmHg。进入单孔腹腔镜，探查腹腔，无损伤抓钳钝性分离时，首先移去网膜，将回盲部周边小肠向左上方及中线移动，充分暴露回盲部，充分分离大网膜、肠管、腹壁之间的粘连索带，充分破坏脓腔，如有脓液涌出，随时更换吸引器吸除脓液，尤其是盆腔及膈下，注意分离时动作轻柔防止肠管损伤。游离阑尾，抓住阑尾，放净气腹，在腹腔镜引导下将阑尾连同Trocar一并缓慢提出体外。对于大网膜与阑尾粘连严重不易提出的，可将脐孔“Z”字形切开扩大切口后将阑尾连同大网膜一并提出体外。于体外常规方法切除阑尾或者同时切除部分病变大网膜，电凝烧灼残端及粘膜，并将浆肌层根部缝扎1次，未行荷包包埋。送还腹腔后，重建气腹，进入单孔腹腔镜，患儿调整为头高足低位，吸引器连接冲洗泵，应用生理盐水冲洗腹腔，冲洗过程中逐步分离盆腔或下腹部肠管存在的肠间隙脓肿并吸尽脓汁，尽量减少术后残余感染的发生。经右下腹麦氏点戳孔放置腹腔引流管，检查阑尾残端及系膜有无出血等异常，退镜放气腹，可吸收线关闭脐孔。
2 结果
本组53例经脐单孔法腹腔镜阑尾切除术，2例中转开腹行阑尾切除术，1例发现合并美克尔氏憩室予一并切除。平均手术时间（76±28）min，术后24～72小时肠蠕动恢复，术后体温37.6～38.5℃，4天后恢复正常，8～12天出院。9例术后出现腹腔残余感染，予抗生素治疗治愈，6例术后脐孔感染，予抗感染、更换敷料、拆除缝线、红外线照射等治疗痊愈。本组53例均治愈，随访3个月，无粘连性肠梗阻、阑尾残株炎或粪漏，术区无疤痕。
3 讨论
在小儿阑尾脓肿的诊治上以往主张待脓肿控制3～6个月后再行阑尾切除术[1]。但小儿大网膜短，不易下降包裹阑尾，易出现全身感染中毒症状、粘连性肠梗阻等，保守治疗代价较大，因此一定程度上表明小儿急性阑尾炎脓肿期实施手术是可行的。本科室自引进单孔腹腔镜以来，在早期阑尾炎及梅克尔憩室应用单孔腹腔镜微创治疗中积累了丰富的临床实战经验。因此大胆尝试了经脐单孔法腹腔镜治疗小儿阑尾脓肿，并取得满意的疗效。
作者认为应用单孔腹腔镜治疗阑尾脓肿的适应症：①病程
单孔腹腔镜较传统腹腔镜，其操作难度大，适应症严格，在临床应用时，必须经全面、合理地考虑疾患的实际情况，对于病史长、腹腔肠管粘连严重的阑尾脓肿应果断选择传统腹腔镜或中转开腹手术。其优势和传统腹腔镜一样具有微创伤、恢复快的优点。而且，单孔腹腔镜还具有瘢痕隐蔽、美容效果更好的优点，被誉为“无瘢痕”手术。相信未来随着先进器械的产生，操作技术的不断完善，经脐单孔法腹腔镜技术将会更广泛应用于小儿疾病的诊治中。
参考文献：
[1] Prem Puri，Barry O’Donnell.Management of appendiceal mass in children[J].pediatr Surg Int，1989，4：306-308.
[2] 黄华，侯广军，耿宪杰，等.经脐单孔法腹腔镜阑尾切除术48例分析[J].中国实用医刊.2009，36（4）：61-62.