膈下脓肿1例

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病历简介

患者，男，40岁，维族，干部。以“胸，腹部疼痛3天”为主诉于2010年11月20日入院。诉胸闷，胸、腹部胀痛；纳差，无腹泻，无便秘。无明显咳嗽，咳痰。既往有不良烟、酒嗜好及冶游史。入院前无外伤史。

查体：T 38.2℃，P 88次/分，R 20次/分，BP 130/70 mm Hg。神志清，精神差，表情痛苦；体瘦；皮肤，黏膜无明显异常查体。皮下脂肪少。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性音；心前区无隆起，心界不大，心率88次/分，律齐，无杂音。腹部平软，全腹部有压痛及反跳痛，肝脾肋下无触及，莫非氏征阴性，肠鸣音正常存在。余无明显阳性查体。

腹部B超：肝、胆、胰、脾无异常发现。腹部无异常B超发现。胸片基腹部拍片：无异常阳性发现。血常规：WBC 13.7×109/L，N 86.4%，HB 156 g/L。

心电图：窦性心律，ST－T无异常。

肾功能：BUN6.10 mmol/L，Cr 1190 mmol/L，UA 332.9μmol/L。

肝功能：TP 56.7 g/L，GLD 18 g/L，AST 76.9 U/L，ALP 20.1 U/L。

心肌酶： 2002 U/L，余正常。

电解质：均正常。HIV及梅毒螺旋体阴性。

反复查心电图后，排除心肌梗死。

初步诊断：胸、腹部疼痛待查。考虑炎症性疾病引起心肌酶异常。给予低流量吸氧气，多功能心电监护，抗炎，抗病毒(头孢呋辛钠3.0 g，1次/日静滴；双黄连注射液1.2 g，1次/日静滴)，营养，支持，对症，治疗1天。

患者上述症状无缓解，胸闷，胸、腹部疼痛渐加重。多功能心电监护仪无异常指标出现。血氧饱和度95%，心率、血压、呼吸均正常。患者精神状态渐差，饮食较差，不思饮食。

患者T 38.0～39.5℃之间；反复复查心电图无异常动态变化；复查腹部B超无异常发现；患者胸、腹部胀痛加重，无大便，给予清洁灌肠后仍无缓解。次日，再次复查心电图无异常。

请外科会诊，复查腹部B超后，发现膈下正中约40 mm×20 mm不规则低回声团；内可见散在光点，分布不均匀。余无异常阳性发现。考虑膈下占位病变。结合患者临床症状及临床化验指标，排除心肌梗死及消化道穿孔。

诊断：膈下脓肿。

立即给予切开引流，发现黄色脓液。明确诊断。加强抗炎，联合用药(头孢呋辛3.0 g，2次/日；环丙沙星注射液100 ml，每12小时1次；替硝唑注射液200 ml，1次/日)，营养，补液。对症治疗14天后，患者病情稳定好转出院。

讨论

膈下脓肿在急诊科急腹症病例中实属罕见。我院急诊内科，数十年来首次发现这1例，使我科医护人员为之震惊，同时为我科医护人员对急腹症这一病种所包括的疾病拓宽了医学眼界。据报道，膈下腹膜淋巴网丰富，故感染易于引向膈下，膈下脓肿可以因体内任何部位的感染而继发。

膈下脓肿的病原菌多数来自胃肠道，其中大肠杆菌、厌氧菌的感染约占40%，链球菌的感染占40%，葡萄球菌的感染约占20%。但多数是混合性感染。其脓肿形成的部位取决于感染的器官来源，大部分为腹腔脓性感染的并发症。常见于急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔，以及肝胆等的急性炎症。

膈下感染可引起反应性胸腔积液，或经淋巴途径蔓延到胸腔引起胸膜炎；亦可穿入胸腔引起脓胸；个别的可穿透结肠形成内瘘而“自家”引流；也有因脓肿腐蚀消化道管壁而引起消化道反复出血、肠瘘或胃瘘者。所以患者早期出现胸、腹部疼痛，难以鉴别。

膈下脓肿的病死率为6.8%～11.3%。主要原因是病人原发疾病较重，年纪大，发生并发症后又常未能及时手术引流所致。此患者给予积极诊治后，病情得到控制。患者较快恢复，得益于医患双方的积极配合。

此病例未发现腹腔其他感染灶，而以膈下感染首发，可能与患者免疫力低下，身体素质较差有关。此病例应引起急诊科其他医生对急腹症病例中，膈下脓肿这一病种的认识。应积极排查，积极确诊，对症治疗，以防并发脓毒血症，导致多脏器功能不全，而危及生命。