糖尿病肾病患者降糖药使用的体会
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【摘 要】目的：促进糖尿病肾病患者安全有效地选择降糖药。方法：对目前临床常用降糖药的排泄途径和肾损害时应用情况进行归纳。结果：在糖尿病肾病Ⅰ～Ⅲ期需注意对患者并发症的考虑和服药时间、方法的指导； 糖尿病肾病Ⅳ期已开始出现肾小球滤过率的下降，可考虑换用胰岛素或选择经肾排泄较少的口服降糖药； 糖尿病肾病Ⅴ期针对患者具体情况选择胰岛素，因某些原因不能使用胰岛素者，可根据具体情况选择经肾排泄少且半衰期短的口服降糖药物治疗。结论：糖尿病肾病患者选择降糖方案时要考虑每一患者肾损程度及并发症，并对药物剂量、用药间隔等进行个体化调整。
【关键词】糖尿病肾病；降糖药；个体化调整
【中图分类号】R246.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0747-03
国际糖尿病联盟（IDF）2009年10月的糖尿病地图（diabetes atlas fourth edition），全球糖尿病患者已达2.85亿，据WHO预测，到2025年全世界糖尿病患者将达到3亿人[1]，我国约有糖尿病患者4320万人[2]，糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy，DN）是糖尿病的主要并发症，目前15%～25%的Ⅰ型糖尿病及30%～40%的Ⅱ型糖尿病患者存在DN，DN已成为终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）的首要病因。对糖尿病肾病的治疗，目前主要采取对症治疗和联合用药[3-6]。严格的血糖控制能有效延缓糖尿病肾病的发生、发展，另一方面，合并肾功能损害的糖尿病患者，如果降糖药物使用不当又会增加低血糖风险、加重肾脏负担。因此，安全有效地选择降糖药物至关重要，故将糖尿病肾病患者降糖药用药体会和大家分享。
首先了解糖尿病肾病的分期情况，见表1：
在糖尿病肾病Ⅰ～Ⅲ期：由于Ⅰ～Ⅲ期患者肾小球滤过率无明显变化，因此在选择降糖方案时无需特殊注意，可参照指南合理选用口服降糖药或胰岛素治疗，但需注意对患者并发症的考虑和服药时间、方法的指导。见表2。
糖尿病肾病Ⅳ期：此期患者主要表现为大量蛋白尿、高血压，因肾小球滤过率尚未出现明显变化，故大多也无需调整用药。但对于蛋白尿异常升高的患者（肾病综合征等），往往已开始出现肾小球滤过率的下降，这部分患者可考虑换用胰岛素或选择经肾排泄较少的口服降糖药，排泄途径及常用日剂量见表3。
（1）双胍类：二甲双胍90%经肾脏排泄，肾功能不全患者长期大剂量应用可能会导致药物慢性蓄积而增加乳酸酸中毒发生风险，因此当血肌酐水平男性>133umol/L，女性>124umol/L或肾小球滤过率GFR
（2）磺脲类降糖药：除格列喹酮外，多数磺脲类经肾排泄均在50%以上，而且在肾脏受损时会有药物蓄积，增加低血糖风险，因此，当GFR
（3）格列奈类：瑞格列奈8%经肾排泄，半衰期较短（1小时），作用维持4～6小时，因此发生药物蓄积的风险较小，轻、中度肾功能不全患者可以应用。与格列喹酮相比，瑞格列奈半衰期和作用维持时间仅为其50%，药物血浆清除率在重度肾功能不全患者中仅略有降低，因此重度肾功能不全患者也可应用，但应注意减量。
（4）α-葡萄糖苷酶抑制剂：以阿卡波糖为例，该药仅2%由肠道直接吸收入血，98%在肠道细菌及酶的作用下生成活性中间代谢产物4-甲基邻苯三酚衍生物，后者35%二次吸收入血，经肾排泄。轻中度肾功能不全患者无需调整剂量，但该类药物对于重度肾功能不全患者应慎用。
（5）噻唑脘二酮类：罗格列酮64%经肾排泄，吡格列酮主要经胆汁排泄，少部分经肾排泄。该类药物主要副作用是水肿及加重充血性心力衰竭。肾功能不全患者常伴随水肿，有充血性心衰的潜在危险，因此对于伴随水肿及有潜在充血性心衰危险的患者需慎用。
糖尿病肾病Ⅴ期：又称肾衰竭期，此期除了蛋白尿、高血压外，还出现不同程度的肾功能受损，此期患者应尽量选用胰岛素治疗。重度肾功能不全（15≤肾小球滤过率GFR≤29 ml/min/1.73m2）患者，需要静脉应用胰岛素，这已经证实是安全有效的，可降血糖控制在目标范围，不会增加严重低血糖的风险[7]。使用胰岛素时还应注意胰岛素的慢性蓄积效应，可根据患者具体情况选择速效胰岛素，使用预混胰岛素者可酌情减少注射次数，以避免低血糖发生（见表4）。如患者因某些原因不能使用胰岛素，可根据具体情况选择经肾排泄少且半衰期短的口服降糖药物治疗。
表4 我国胰岛素及其类似物上市品种及国外新制剂
类型 药品名称 起效时间 药效达峰时间 持续时间 品种
速效胰岛素 Apidra（赖谷胰岛素） 5～15 min 30～90 min 5 h 瓶装、 笔芯
优泌乐（赖脯胰岛素） 5～15 min 30～90 min 5 h 笔芯
诺和锐（门冬胰岛素） 5～15 min 40～50 min 3～5 h 特充笔
短效胰岛素 诺和灵R 30 min 2.5～5 h 8 h 瓶装、 笔芯
优泌林R 30 min 2.5～5 h 4～12 h 瓶装、 笔芯
甘舒霖R 30 min 1～3 h 4～8 h 瓶装、 笔芯
中效胰岛素 诺和灵N 1.5 h 4～10 h >24 h 瓶装、 笔芯
甘舒霖N 6～9 h >24 h 瓶装、 笔芯