气管切开术中疑难问题及术后并发症的处理

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气管切开术系切开颈段气管，放入金属气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。气管切开术在基层医院已广泛应用，挽救了不少垂危患者，但术中常遇到一些疑难问题及术后并发症，轻者拖延时间，重者招致死亡。现将本人经验介绍如下。

术中疑难问题

术中找不到气管：常发生在小儿及颈短粗患者，因颈短粗，皮下脂肪厚，气管细软，难以识别，多见于初学者，手术操作不熟练，缺乏颈部解剖基础知识。其原因有：①环境因素，因气管切开病人大多在病床上手术，手术条件受限和照明不够，使得在深部操作时看不清。②麻醉不满意，患者乱动，影响气管的固定。③不正确，头颈躯干不在正中线或头后仰程度不够，气管位置较深。④颈部病变使气管受压或移位，或已发生气管软化，不能识别。⑤术中应用拉钩不当，用力不均，偏向一侧或将气管拉入钩内。⑥切口内大出血，手术层次暴露不清，影响找气管。⑦第2次气管切开术，瘢痕与组织粘连，气管移位难找。⑧手术时紧张慌乱，器械准备不当或不足。术时一旦找不到气管，千万不能惊慌，要沉着冷静，首先寻找甲状软骨或环状软骨，找到后再向下寻找气管，术中在分离组织时常用小指在切口内寻摸，触到稍硬有弹性的轮状管形物，即为气管。如仍找不到，可请麻醉师插管，沿插管向下找，肯定会找到。

术中出血：术中切口内出血是一个棘手的问题，影响手术的顺利进行。小出血可结扎，而大出血常来不及救治而死亡并非罕见。造成出血的原因有：操作不熟练或动作粗鲁，切口小而低，分离时偏离正中，解剖标志不清，误伤颈前静脉或甲状腺峡部等，致出血，拉钩偏向一侧或将气管拉入钩内，又不能识别气管，误将颈总动脉及颈内动脉当气管切开而致大出血。出血一旦发生，术者决不能紧张，应立即在切口内寻找出血点。如找不到出血点或出血部位，即扩大切口，查找出血部位，进行结扎或血管修补。防止术中出血的重点是做到手术熟练、操作稳而准，分离组织时终要保持正中钝性分离，切开时在未确定气管前，切勿盲目切开，以防伤及血管，对难度大的气管切开术，最好在气管插管或气管镜下手术，可以避免术中出血。

切伤食管前壁：其原因有，当呼吸困难吸气时，气管变偏，切开气管用力过猛，刀尖纵刺过深所致。若切伤食管前壁，术中可能有所察觉，但大多数是在术后发现。如术后饮水进食时有剧咳，或咳出食物等，证明食管前壁已切伤，必须采取鼻饲，应用足量的抗生素，注意观察病情变化。预防办法是在气管切开时的动作要轻，看清、看准才能切开，吸气时不能切开气管，待呼气时迅速切开，术前插管或放气管镜，则切伤食管前壁是完全可以预防的。

持续性喉痉挛：多见于破伤风患者，由于手术的刺激，促使痉挛发作，呼吸窒息，不仅影响手术进行，还增强危险性，甚至死亡。遇此情况，随即切开环甲膜，能迅速缓解呼吸困难。预防办法：术前应用足量镇静剂控制痉挛，充分有效的麻醉，避免光和声的刺激，操作要轻、快，对痉挛频繁的重者患者，术前插管或在气管镜下手术更为安全。

心跳骤停：发生原因可能是刺激迷走神经，引起兴奋，或者是这些人的迷走神经易兴奋。此外，是否有心肌炎、心脏病或病毒性心肌炎存在，手术的刺激致心跳骤停尚难断言。心跳骤停发生后，应立即进行人工呼吸，心脏挤压，吸氧，强心药物治疗。预防方法：术前掌握心脏情况，操作时尽量减少刺激迷走神经的动作。

其他：某些疾病和特殊情况，病例虽不多，需要作气管切开时必有难度而复杂，如颈部巨大肿瘤头不能后仰，颈部高度肿胀，颈部大瘢痕、颈部广范性烧伤，颈下蜂窝组织炎，脊柱病变不能平卧、频繁的呕吐，不能平卧的哮喘病，昏迷烦燥乱动的病人，这些病人气管可能已有软化、移位、压迫、变性等变化，术时要具体情况具体对待。

术后并发症的处理

皮下气肿：由于术中过分分离气管前筋膜，气管切口过长，套管脱出于皮下，皮肤切口缝合过紧等原因造成，空气从气管切口漏出。进入皮下组织，表现为颈部增粗，触之有捻发感，严重者可延及头、胸、背部。对于皮下气肿患者，应密切观察气肿的变化情况，是逐渐吸收，还是继续扩大。如有呼吸困难出现，应进一步追查有无纵隔气肿或气胸的存在，轻度皮下气肿大多几天内吸收，无需处理，重者应拆除切口缝线，以利气体外逸，并适当应用抗菌药物预防感染，如有气胸应立即和胸外科会诊。

出血：24小时内发生的原发性出血。多因术中止血不够完善，分离组织时损伤太大所致。处理前应先询问既往有无出血倾向史，以排除全身性出血因素。对于出血轻者，可用血管收缩剂填入伤口加压止血，重者需打开创口，结扎止血。

继发性出血：可能是气管壁感染、损伤、肉芽增生所致，一般多为分泌物中带血，也可能是气管周围大血管损伤破裂引起大出血。后者虽然少见，但后果极为严重。因此，在气管切开后若出现下列情况，应引起高度警惕：①术后1周左右，从气管套管咳出的分泌物中持续有鲜血。②套管位置不正或容易脱出。③套管与脉博一致搏动。④患者全身情况差，切口严重感染，甚至出现气管壁坏死，切口裂开。

对此应采取以下措施：①摄颈部侧位片，以了解套管的位置及粗细是否相当。②如有明显搏动，或套管不合适等情况存在，可考虑更换小一号的套管，以减少局部制激和损伤。③密切观察咳出血量的变化，做好抢救准备，积极控制感染。

万一发生大出血，急救措施是：①立即换人带气囊的套管或气管插管，保证呼吸道通畅。②用纱条或手指经切口向胸骨后方压迫，以暂时止血。③补液及输血，防止失血性休克。④请胸外科会诊，必要时劈开胸骨，修补损伤血管。

消毒不严，或全身抵抗力差等原因，均易导致创口感染，也有不少病人可因分泌物多，又未能及时更换敷料，引起切口周围浸渍糜烂。处理方法：①术后应每天更换气管垫纱布，对渗出血和痰液较多者，更要及时更换，以保持创口干燥清洁。②如局部皮肤已有糜烂，可涂以龙胆紫溶液，或抗生素软膏。③局部有红肿压痛者，及时全身应用抗生素。