细支气管肺泡细胞癌误诊1例

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资料与方法

患者，男，农民，48岁，以发热、咳嗽、左侧胸痛4天为主诉来我院就诊。患者因重体力劳动后大汗着凉，发热、咳嗽、咳痰，痰量每日900～1300ml，为白色浆液性痰。自行口服抗感冒、.抗炎症药(具体用药名称不详)后效果不佳，且左侧胸痛逐渐明显。体格检查：叩诊左肺上部呈浊音，语颤增强，听诊为管状呼吸音，并可闻及细湿性哕音。辅助检查：血白细胞12.8×109/L，中性粒细胞0.88，结核菌素试验阴性，多次痰检未找到抗酸杆菌。胸部X线示：左上肺野见大片状淡云影，边界模糊。诊断：左上肺大叶肺炎。给予门诊抗炎治疗12天，患者发热、咳嗽、胸痛症状消失，胸片复查见左上肺野病灶稍吸收。CT检查示：左上肺野见多发斑片状结节状阴影，边缘模糊。印象：左上肺炎症，结核不除外。建议抗炎治疗后复查。给予青霉素、阿奇霉素、第一代和第三代头孢菌素治疗1个月余。CT复查，病灶大小较前吸收好转，临床改抗结核治疗。4个月后患者感头痛、恶心、呕吐。头颅、胸部CT平扫及增强扫描头颅片示：左侧额枕叶及两顶叶见片状低密度水肿区，内见大小不等环行强化灶。胸部X线示：左上肺见类圆形软组织肿块影，最大直径约4.8cm，边缘不规则，邻近左肺多发结节状、斑片状密度增高影，增强后轻度强化。主动脉弓旁见肿大的淋巴结影。诊断为肺癌脑转移。肺部病灶在CT引导下经皮肺穿刺活检，确诊为细支气管肺泡细胞癌(BAC)。

讨论

BAC的CT表现有：①单发结节型表现为圆形、不规则形或斑片状，位于肺外周胸膜下，大多数病灶有空泡征或空气支气管征，亦常伴有胸膜凹陷征。②弥漫型和多发结节型病变可累及一个肺段或肺叶，亦可广泛分布于多个肺叶或两肺。有多种特征性表现：a、蜂房征：病变呈圆形或多边形，大小不一，密度不均的蜂房样气腔。b、空气支气管征：呈枯树枝状。c、毛玻璃征：病变肺组织呈近似水样密度的网络状结构。d、血管造影征：增强扫描见实变的肺叶内有强化的树枝状血管影。e、两肺弥漫分布的斑片状及结节影，可融合。③肺门或纵隔淋巴结转移占15％～35％，少数有胸水。

本例患者符合肺炎的病史。胸片示：左上肺野见大片状淡云影，边界模糊。白细胞总数及中性粒细胞比例升高也符合肺炎的辅助检查特点。经过抗炎治疗后患者症状消失，影像学检查病灶有吸收，也支持肺炎的转归。所以误诊为肺炎。回顾患者的诊疗过程，发现此病例与大叶性肺炎的病变的转归有明显不同。①患者初期抗炎1个月余病变不完全吸收，这与普通的肺炎7～10天的疾病转归不同。②患者临床症状也特殊，咳嗽，咳大量白色浆液性痰，而肺炎患者痰色量一般是少许黏痰一黏液脓痰，痰中可带血或者铁锈色一淡黄而稀薄。③大叶性肺炎影像一般呈大片状或肺段均匀实变，边缘多清晰。较为典型的有“充气支气管征”。小结节状密度增高影较少见。④怀疑结核的理由也不充分，患者肺部如此大的结核灶应该有结核中毒症状，患者发病初期经过一段抗炎治疗后精神状况正常，而且结核菌素试验阴性，多次痰检未找到抗酸杆菌。

总之，肺炎型BAC与大叶性肺炎有时CT表现相似，或者合并肺炎，CT鉴别仍有一定的困难。笔者认为应密切结合临床，抗感染治疗后随访，对迁延不愈的肺炎应警惕BAC的可能。