神经外科的麻醉研究进展分析
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摘要：手术过程中的术前麻醉、术中管理、术后配合对于患者术后的健康恢复和减少术后并发症具有重要意义，本文针对当前这几个领域的新进展进行了详细综述。
理想的神经外科麻醉应包括以下几个方面：病人头颈部生理曲度能够维持，静脉回流状况良好，失血量少；呼吸通畅，不出现咳嗽或呼吸阻塞、屏气现象；手术后早期复苏，病人意识清醒、呼吸通畅、颅内压保持稳定。但是由于神经外科疾病自身的一些特征可能造成麻醉失效或产生副作用，如幕上脑膜瘤供血丰富可能引发术中大量出血；双额部肿瘤会引发患者意识紊乱；垂体瘤可造成患者内分泌系统功能障碍等，目前我国神经外科麻醉针对这些问题已经采取了一些措施，现将相关进展报告如下。
1术前麻醉进展。
1.1麻醉诱导 麻醉诱导的关键在于麻醉深度的控制，可静推2%利多卡因1.5 mg/kg，也可用艾司洛尔1 mg/kg代替[1]，功能是减轻患者诱导期的插管反应，保证各项生命体征的稳定。
1.2麻醉维持 选择吸入性如异氟醚可以增加脑血流量并抑制脑代。丙泊酚可以有效降低脑氧代谢率和脑血流量呈剂量[2]，但如果剂量过高会增加脑血流量，破坏脑静态的内部调节功能。一般来说PaCO2只要不升高对脑血流量产生的影响很微弱。
2术中管理进展
2.1液体治疗 目前学界对于选择哪种液体治疗脑外伤还存在不少争议，但是实践证明，高渗液体和等渗液体相比有更好的升高血压、降低颅内压的功能，如果和胶体联合使用，疗效更为明显。单独使用晶体液时，由于必须在短时间内加大输注量，会导致组织水肿，减少组织氧的更替，容易使患者出现术后呕吐或复视、疼痛等不良反应。
2.2脑组织松弛 对于脑肿胀患者需要从以下几个方面松弛脑组织：维持中度低碳酸血、正常胸腔内压症；确保正常氧合、脑静脉充分回流；血压控制在基础血压10%以内；头部抬高呈30?[3]；合理应用脱水药。
2.3脑保护
2.3.1低温 患者处在正常生理状态或者脑缺血时，低温都可以帮助改善脑血流量和脑氧代谢情况。一般来说，患者体温每降低1℃，可降低脑氧代谢率6%～7%[4]，到20℃左右时，能对全部的脑电活动和维持脑细胞稳态的结构部分脑电活动起到抑制作用，所以脑电活动全部被抑制后，如果患者温度进一步降低，脑氧代谢率仍然能够持续下降。
2.3.2药物 静脉内麻醉诱导的药物通常选用硫喷妥钠或依托米酯，丙泊酚也能实现快速诱导，改善脑血流量、颅内压和脑氧代谢需要，起到脑保护和确保心血管状态稳定的功能。麻醉性辅助药如芬太尼或舒芬太尼、利多卡因等也可阻断患者对喉镜、头架固定等交感神经刺激性反应，以免患者出现应激反应性高血压[5]。其中利多卡因已经证实能够阻断钠通道，让缺氧神经细胞能够贮备部分能量，为神经功能顺利恢复赢得时间，从而显著改善脑缺血造成的脑超微结构改变。与丙泊酚联合使用可提高利多卡因的致惊厥阈，增强镇静作用，显著降低颅压和脑氧代谢率。
2.3.3血糖 对脑缺血患者，使用葡糖糖非但不能改善脑代谢还会加重脑血神经系统的损害，所以如果患者不完全缺血时，就会出现氧气供应不足但葡萄糖持续作用的情况，使有氧代谢转为无氧代谢，增加脑乳酸，降低PH，缓冲能力受到限制，神经pH降低，最终导致细胞膜破裂和组织坏死。因此血糖的高低控制对于脑保护具有重要作用，一般来说可输注胰岛素-葡萄糖一钾混合输液，使血糖维持在一个较为稳定、适宜的高度，帮助维持脑能量代谢平衡。
3术后配合进展。
3.1复苏方式 目前医学界关于早期——延迟复苏的观点尚有不少争议，但根据近年来实践及研究证明，一般来说对于择期手术患者和术前清醒患者，在手术后应该尽早拔管，对于气道梗阻或脑水肿患者则应做进一步观察后再决定是否能拔管。早期复苏可以方便检查患者术后神经外科功能，减少血压波动，但可能造成轻度低氧和高碳酸血症。延迟复苏可以帮助氧气供应和二氧化碳的排出，但会延长神经功能检查时间，容易引发气管导管刺激反应并发症。
3.2复苏处理 为减少术后并发症的发病率、保证患者生命安全，患者复苏过程中，应密切观察呼吸状况、通气状况和血气指标，确保患者气道顺畅，防止高碳酸和低氧血症造成的继发性脑损伤。对于颅内压增高患者，应使用镇痛药或行脑脊液引流术来保持颅内顺应性的稳定，对清醒和拔管造成短期高血压、心律失常的患者，应静脉注射利多卡因以降低心血管反应活性，此外应注意观察、预防术后创伤性疼痛和寒战等多种因子对患者新陈代谢的影响。
3.3拔管原则 患者意识清晰，自主呼吸时的潮气量大于8 mL/kg，呼气末二氧化碳分压低于45 mm Hg，动脉血氧分压高于90 mm Hg [6]，血气指标、肌张力恢复正常，血流动力学平稳，满足以上条件方可拔管。
3.4颅压调控 在撤除手术头架和包扎敷料前，医护人员应注意动作的轻柔利索，防止呛咳导致患者颅内压和血压升高，也可以使用少量直到医生接近患者头部再行拮抗。颅内压较高的病人，由于硬脑膜的张力比较大，血压高，此时如果采用各种降低颅压和血压的药物都没有效果，不可尝试加大用量来催生效果，否则打开脑膜后，血压的降低会非常明显，威胁患者生命安全。术后用药也应着力于颅内压降低，帮助脑复苏，可长期静脉滴注0.2%利多卡因。
3.5药物 对符合早期复苏条件的病人药物使用和选择时也应提高重视。药物尽量选择药效短、可控性佳的，比如异氟醚和丙泊酚都可用于术后早期复苏，与静脉相比，更能帮助患者苏醒迅速、平稳。拔管前的1-2分钟内静脉滴注利多卡因以抑制呛咳和心血管反应，防止颅内压升高；从手术结束起到拔管后的5分钟可以持续静注输入前列腺素或复合利多卡因，对抑制拔管时引发的患者高血压和心动过速效果明显。
参考文献：
[1] 李恒林，王大柱.神经外科麻醉实践[M].北京：人民卫生出版社，2004：607-618.
[2] Suzuki S，Nonaka A，Abe F.Efect of esmolol on cardiovascular re.sponses induced by scopolamine bu～lbremide[J].Masui，2005，54（11）：1277-1281.
[3] Holmstmm A，Akeson J.Desflurane induces more cerebral vasodi—lation than isoflurane at the sanle A-line autoregressive index level[J].ActaAnaesthesiol Scand，2005，49（6）：754-758.
[4]Ramani R.Hypothermia for brain protection and resuscitation[J].Curt Opin Anaesthesiol，2006，19（5）：487-491.