鼻内镜下瘤内介入治疗鼻咽血管瘤1例
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鼻咽部纤维血管瘤为鼻咽部常见的良性肿瘤，好发于10～25岁男性青少年，与一般纤维瘤不同，它是由致密结缔组织、大量弹性纤维和血管组成，故又名男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤。其典型病例可通过明确的病史、内镜检查、鼻咽部CT即可做出诊断，女性病人很少见。
病历资料
患者，女，35岁，2008年6月来我院就诊，自诉进行性鼻阻打鼾半年，伴张口呼吸和鼻音症状，睡眠时鼾声如雷，伴有间歇性呼吸暂停、发绀症状，但无鼻血、头痛，无耳部、眼部异常症状。经前鼻镜收缩下鼻甲后检查可见后鼻腔有紫红色新生物堵塞，张口见右侧软腭片状紫色影，腭垂紫色结节增生。鼻内镜下检查见咽鼓管圆枕、鼻咽侧壁、顶壁、后壁及软腭鼻咽侧均长满紫红色肿物，呈结节状增生，表面凹凸不平，布满清晰的毛细血管，以右侧为重。CT提示鼻咽腔内软组织密度肿块，边缘光滑，相邻骨壁未见受压吸收，肌间隙显示尚清，翼腭窝及各组鼻窦未见侵犯。颈部颌下未触及淋巴结肿大，血常规正常，作数字减影血管造影见肿物内有许多小分支滋养血管。
治疗经过：患者取平卧位，鼻腔内放1%丁卡因肾上腺素棉片两次各10分钟，在鼻内镜下瘤体内多点注射鱼肝油酸钠1ml、平阳霉素8mg、曲安奈德40ml混合液，注射点包括咽鼓管圆枕、鼻咽侧壁、顶壁、后壁、软腭鼻咽侧、右侧软腭及腭垂，注射后用丁卡因肾上腺素棉片压迫各注射点止血，确定无血后患者返回病房观察2天，期间患者自觉有可忍受的鼻咽疼痛，无血、头痛，无呼吸困难及吞咽异常等症状。2个月后患者复查，鼻阻、打鼾、张口呼吸等均明显缓解，睡眠时呼吸暂停和发绀症状消失。之后再次入院治疗3次，每次间隔2个月。2009年2月再次来我院检查，患者鼻腔通气良好，侧卧睡眠时鼾声消失，仰卧时偶有鼾声，但程度较治疗前明显减轻，治疗后除有轻微脱发外无其它不良反应。鼻内镜检查发现咽鼓管圆枕周围粘膜已无紫红色改变，无明显突起，其余各部均基本恢复正常，随访1年病情再无明显发展。
讨 论
鼻咽纤维血管瘤初期出血为间断发生，逐渐发展为不易制止的大出血。反复出血可导致失血性贫血。合并有感染或有溃疡者，出血更为严重。鼻塞初为单侧，进行性加重。肿瘤继续长大，可致双侧鼻塞，病人因张口呼吸而常感咽干口苦，讲话呈闭塞性鼻音，睡眠时有鼾声，且不易成眠，熟睡则常被憋醒。肿瘤增大后压迫咽鼓管咽口，可致耳闷塞、耳鸣、听力障碍，并可致中耳炎。压迫阻塞鼻窦自然开口可引起鼻窦炎。侵入眼眶、鼻窦可使眼球移位、复视、失明及面部出现畸形。破坏颅底骨质进入颅腔压迫颅神经时，可出现头痛及颅神经症状。检查可见到鼻腔后部及鼻咽部有表面光滑、呈粉红色或红色、表面有扩张血管的肿瘤。鼻咽部触诊，视瘤体所含纤维或血管的成分不同，质感亦有异：当纤维成分较多时则质感较坚韧；血管成分较多时，则较柔软。基底广泛、固定。指诊时动作要轻柔，以免引起出血，在进行检查前要作好止血准备。
鼻咽部纤维血管瘤起源于鼻咽顶部的纤维组织及血管组织，多为圆形、椭圆形，基底广或有蒂，瘤体深红或灰红色，表面光滑，有类似鼻黏膜的上皮覆盖，但无包膜，上皮下可见明显扩张的血管，血管壁薄，为单层上皮，其下为平滑肌，缺乏弹性组织，不易收缩，极易大出血，所以一般不做活检。组织学上虽属良性，但由于肿瘤逐步增大，可压迫邻近骨壁，侵入鼻窦、眼眶、翼腭窝，甚至破坏颅底而造成严重后果。鼻咽部纤维血管瘤目前病因尚不明确，可能与性激素、发育异常、炎症刺激等因素有关。出血为一重要症状，常表现为反复鼻腔和口腔大量出血，其次为堵塞和压迫症状，本例首要表现为堵塞症状［1］。
鼻咽纤维血管瘤的治疗通常以手术切除为主，可根据肿瘤的部位和范围，采用经腭、经鼻或二者结合的入路。近些年来发展起来的经导航鼻内镜下切除鼻咽纤维血管瘤已广泛应用于临床。但以上均由于肿瘤部位太深，暴露差，术中血凶猛，术野不清，手术易损伤周围组织，甚至进入颅内，肿瘤易残留复发。为了减少术中血，所以术前通常联合应用激素治疗、硬化剂注射、小剂量放疗等辅助治疗。本文采用鼻内镜下瘤体内反复多点注射鱼肝油酸钠、平阳霉素、曲安奈德混合药物，取得了满意效果。分析其临床作用机理，鱼肝油酸钠瘤体内注射后可刺激血管内膜，促使其增生，管壁增厚，管腔闭合，同时使瘤体血窦内的血液很快凝固，形成血栓，逐渐闭塞血管使之硬化。平阳霉素产生的博莱霉素类抗肿瘤抗生素，能抑制血管内皮细胞DNA的合成，抑制血管内皮细胞增生，促使血管收缩而使血管腔闭合，影响肿瘤细胞的代谢功能，促进肿瘤细胞变性，坏死。曲安奈得为长效糖皮质激素，具有强而持久的抗炎、抗过敏作用，可以增加血管对血管收缩剂的敏感性，对未成熟的血管瘤的增殖有抗同化作用、血管收缩作用及抗炎作用，血管瘤因增生迅速而未成熟的血管对皮质激素含量的改变特别敏感，可促使血管瘤缩小。三者合用利用其协同作用，从而促使血管瘤迅速缩小与消失［2，3］。
综上所述，应用鱼肝油酸钠、平阳霉素、曲安奈德混合药物注射鼻咽纤维血管瘤有较好的疗效，可以使血管瘤迅速缩小与消失，达到满意的临床效果。手术操作方便，且能明显避免或减少并发症的发生，值得在临床继续推荐应用。
参考文献
1 黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.北京:人民卫生出版社,1999:384-385.
2 王莹,方一鸣,等.平阳霉素、鱼甘油酸钠及地塞米松联合治疗颌面部海绵状血管瘤［J］.温州医学院学报,2002,32（4）:266-267.
3 陈国郝,易自翔.海峡科学.耳鼻咽喉科学,2007,3（3）:88-89.