经尿道前列腺电切术后尿道狭窄的原因分析及对策(附32例报告)

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737100甘肃金昌市第二人民医院泌尿外科

摘 要 目的：探讨经尿道前列腺电切术（TURP）后尿道狭窄的常见原因及预防措施。方法：2002年1月～2009年7月收治TURP术后发生尿道狭窄患者32例，对其临床资料作回顾性分析。结果：32例患者术后4～16周出现尿道狭窄。其中尿道外口及舟状窝狭窄15例，膀胱颈挛缩狭窄6例，前列腺段尿道狭窄4例，膜部尿道狭窄3例，阴囊交界部狭窄4例。结论：尿道狭窄是TURP术后较常见的并发症，正确的手术操作和有预见的处理对预防或减少尿道狭窄的发生具有重要意义。

关键词 良性前列腺增生 前列腺电切术 尿道狭窄

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.02.094

良性前列腺增生症（BPH）是老年男性的常见病之一，目前经尿道前列腺电切术（TURP）已成为治疗良性前列腺增生症的主要方法。TURP具有适应证广、手术时间短、创伤小、恢复快、疗效显著等优点，被誉为手术治疗前列腺增生症的“金标准”，但也存在一定的并发症，其中尿道狭窄较为常见。2002年1月～2009年7月收治行TURP的患者425例，术后常规随访，25例4～16周发生尿道狭窄，外院转来7例，共32例。现总结报告如下。

资料与方法

一般资料：本组32例患者，年龄61～82岁，平均66岁，病史4～16周。临床症状，TURP后约4周逐渐出现尿频、尿急、排尿等待、尿线细、二次排尿、尿后滴沥不尽。1例发生尿潴留。国际前列腺症状评分（IPSS）为21～32分，平均29.5分。最大尿流率（Qmax）4.5～10ml/秒，平均7.2ml/秒。通过体格检查、尿道造影、膀胱尿道镜检查确诊尿道狭窄，其中尿道外口及舟状窝狭窄15例，膀胱颈挛缩狭窄6例，前列腺段尿道狭窄4例，膜部尿道狭窄3例，阴囊交界部狭窄4例。狭窄段长0.3～2.cm，平均1.0cm。

治疗方法：全部均尝试性尿道扩张治疗，其中18例坚持尿道扩张。2例行尿道外口切开。冷刀内切开狭窄环4例，二次经尿道切除残留腺体2例，冷刀内切开加电切膀胱颈部，前列腺尿道瘢痕及膀胱颈切开7例。

结 果

18例尿道扩张4～12周痊愈，2例尿道外口切开治愈，2例2次经尿道切除残留腺体后排尿满意，冷刀切开狭窄环4例和经尿道切除膀胱颈部，前列腺尿道瘢痕及膀胱颈切开7例术后加做尿道扩张，4～10周痊愈。术后随访3～24个月，平均18个月。IPSS为3～10分，平均4.5分，Qmax为13.5～26ml/秒，平均18.6ml/秒。

讨 论

通过对32例尿道狭窄诊治体会反思TURP，认为术后尿道狭窄的原因：①由于浸泡器械消毒液（2%戊二醛）使用前未彻底冲洗，残存的戊二醛为组织固定剂，能使蛋白质凝固变性，可加重黏膜损伤，为尿道感染提供了感染源【sup】［1］【/sup】。②电切镜型号过大，置镜时用力过猛或粗暴，尿道外口撕裂伤，尿道外口相对窄小的患者更易造成损伤发生狭窄。本组患者中有15例尿道外口及舟装窝狭窄，其中12例考虑为此原因。③电切镜插入尿道及术中镜鞘反复进退及旋转引起尿道黏膜损伤，导致尿道周围炎症、感染、纤维化和瘢痕形成致尿道狭窄。本组3例重度前列腺增生患者，TURP时间超过120分钟，经尿道反复操作，术后8～12周发生膜部尿道狭窄。④术中对膀胱颈部纤维组织切除不够，或在膀胱颈部、精阜周围过多电凝，局部停留时间过久，导致膀胱颈环形纤维变性坏死，瘢痕组织增生，膀胱颈挛缩狭窄。尤其是轻度前列腺增生或（和）膀胱颈硬化症者未加做膀胱颈切开。本组膀胱颈挛缩狭窄6例其中5例属此原因。⑤术中腺体残留，尤其是前列腺尖部和膀胱颈口腺体残留形成带蒂的活瓣，本组前列腺段尿道狭窄4例，其中2例属此原因。⑥术后导尿管牵拉过度，又以纱布条结扎导尿管牵引过久，使缩短造成尿道黏膜的皱缩和缺血、坏死、纤维化、瘢痕形成，发生狭窄。尤其是尿道外口和膀胱颈口更易发生。本组3例尿道外口狭窄，1例膀胱颈挛缩狭窄患者存在导尿管牵拉过度或牵引时间过久（18～24小时）。⑦术前存在未控制的尿路感染以及合并有糖尿病的患者，术后留置导尿管，手术创伤、前列腺窝内组织坏死、感染。致上皮化延迟纤维组织过度增生。本组2例患者，术前合并尿路感染，糖尿病，有1例重度前列腺增生患者术后留置导尿管10天。⑧术中解剖层次不清，损伤前列腺包膜，引起瘢痕形成。⑨术中失血过多、血压下降、血容量降低，造成尿道黏膜血流量的明显降低【sup】［2］【/sup】，加上术后留置22F三腔气囊导尿管致尿道黏膜受压，引起尿道黏膜缺血、坏死，导致狭窄。本组1例重度前列腺增生患者手术时间为100～150分钟，术中大出血，出血量约800ml，血压最低至80/50mmHg，术后8周阴囊交界部尿道狭窄。⑩BPH由于常并发尿道感染、反复导尿或留置尿管，已引起尿道狭窄。仅做尿道扩张后，勉强完成TURP，多在4周后狭窄复发。3例阴囊交界部狭窄患者属此原因。

尿道狭窄的预防措施：做好围手术期处理，预防为主。控制尿路感染。前列腺增生的患者，术前均有不同程度的尿路梗阻，使尿液引流不畅，细菌沉积于尿液内不易排除而繁殖；尿潴留患者，频繁插管，留置导尿管时间过长，使发生尿路感染的机会明显增加【sup】［3］【/sup】。术前存在未控制的尿路感染以及合并有糖尿病的患者，可在术后形成炎症性尿道狭窄，故术前、术后应积极防治感染，治疗合并症，加强对尿道口的护理。手术开始前用5%葡萄糖或4%～5%甘露醇反复冲洗手术器械，务必将消毒液冲洗干净。测量尿道口径，视患者尿道粗细，选用不同型号镜鞘操作。对尿道外口狭小的患者，先用尿道探子小心扩张，不满意时做尿道内切开或尿道外口切开，使电切镜能顺利插入。直视下进镜，选用利多卡因凝胶做绝缘剂，因一般的石蜡油含水分高达15%，绝缘性差，在高温下，水分易吸收，易灼伤尿道，致术后尿道狭窄【sup】［4］【/sup】。操作要轻柔、准确。术中使用高频率电刀切割功率不应过大（电切功率120～130W、电凝60～70W），注意连续膀胱冲洗，降低膀胱内的温度，减轻尿道黏膜的灼热【sup】［4］【/sup】。局部停留时间不宜过久，不进行广泛的电凝。注意解剖层次，避免损伤包膜。遇轻度前列腺增生和（或）膀胱颈硬化者尽量切除膀胱颈纤维组织并加做膀胱颈切开，使膀胱颈与三角区成一斜坡或平面。TURP操作应娴熟、快速、高质量，手术时间最好控制在90分钟内，止血彻底、可靠，尽量减少术中术后大量出血，有预见的输血，可以避免低血压的发生。手术质量高，减少腺体残留，尤其膀胱颈部、前列腺尖部不能有活瓣样腺体残留。合并尿道狭窄的BPH患者力求在尿道内切开的基础上一并行TURP,大多患者可以耐受，术后效果好。为减少导尿管性尿道狭窄的发生【sup】［5］【/sup】，术后根据患者尿道情况选用合适型号的冲洗尿管，不宜过粗，留置时间不宜过长。选用F20三腔导尿管可显著降低尿道狭窄的发生率【sup】［6］【/sup】，术后留置3～5天。在保留尿管期间，要加强对尿道口的护理。经常清除尿道口的分泌物，避免脓痂形成。可局部应用氯霉素眼药水，每天点2～3次，每次1～2滴。术中可靠止血，术后尽量不用纱布条结扎导尿管牵引止血，不仅易引起尿道狭窄，还因水球压迫膀胱三角区，引起患者明显不适、烦躁，反而可能加重出血。将Foley尿管上翻松弛固定于下腹壁，防止“弓弦效应”的发生【sup】［5］【/sup】，避免压迫阴囊交界部尿道。TURP后尿道狭窄多发生在1个月以后，因此患者出院后一旦出现排尿异常，应立即复诊，行尿流率检查，有助于早期发现尿道狭窄，及时治疗有些病例可能单纯尿道扩张就能治愈。延误病情，使治疗难度加大，增加患者痛苦。

总之，只要对TURP后尿道狭窄的原因有足够的认识，高质量的完成TURP，结合围手术期有预见的恰当处理，就能预防或减少尿道狭窄的发生。

参考文献

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