双胎未足月胎膜早破的处理前瞻
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【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0491-01
PPROM的定义是胎膜破裂发生在临产前并发生于妊娠37之前。双胎妊娠并发PPROM的概率为7%-8%，而单胎妊娠为2%-4%。PPROM的病因很多，它的发生往往是母体、胎儿及环境多因素作用的结果。产前类固醇、潜伏期抗生素、硫酸镁的神经保护及宫缩抑制剂已经变成PPROM的常规干预方法，但当PPROM发生于双胎妊娠时临床医生将面临更多的挑战。
双胎妊娠PPROM的常规处理
对于多胎妊娠和单胎妊娠的PPROM处理的指南建议于妊娠34周分娩，这平衡了早产儿不成熟的风险与PPROM导致的宫内感染、脐带受压及胎盘早剥的风险。妊娠34周之前胎肺尚未成熟时，建议期待疗法，除非有胎肺已经成熟的证据。即使目前对于宫缩抑制剂的使用尚无一致的意见，但是通常推荐于妊娠24-34周使用皮质激素促胎儿成熟及应用抗生素延长孕周。
产前类固醇
对于早产，产前应用类固醇是最常见的并且可能是最重要的干预手段。类固醇已经被证明能改善单胎早产儿的预后，能降低围产期死亡率、呼吸窘迫综合症及脑室出血（IVH）发生率。一个包含近500例的极低出生体重双胎（
潜伏期抗生素的应用
宫内感染和PPROM有关，它既是导致胎膜破裂的原因，也是胎膜破裂的结果。据统计40%的早产继发于宫内感染，并且大部分病例在初期的表现都是亚临床性的。对于PPROM的患者应用抗生素，从几个方面看可能是有益的。首先，抗生素能预防绒毛膜羊膜炎或者治疗未被认识到的亚临床感染从而降低母儿发病率。其次，因为预防了宫内感染，可能延长孕周，降低早产的并发症。有关单胎妊娠PPROM病例应用抗生素治疗效果的研究很广泛，并且明确提出它的有益性。可惜的是，双胎妊娠PPROM潜伏期应用抗生素的研究很有限。
硫酸镁
目前硫酸镁对于早产不仅仅是作为一种宫缩抑制剂，还作为一种神经保护剂，这基于关于产前应用硫酸镁改善早产儿神经发育的报道。对于接受硫酸镁治疗的孕妇，虽然轻微的母亲不良结局的发生率较高，却没有大的母体并发症。
宫缩抑制剂
对于单胎妊娠及双胎妊娠发生PPROM时，是否应用宫缩抑制剂尚存在争议。在早产病例中，虽然此类药物能抑制子宫收缩，但其是否能延长孕周及预防早产并不确定。宫缩抑制剂最常见的药物钙离子通道阻滞剂，β受体激动剂，硫酸镁及环氧合酶抑制剂。在双胎妊娠PPROM中，临床上应用宫缩抑制剂为抗生素及产前类固醇的应用争取时间已经成为常规，但这种做法却缺乏特定的指南。
特别注意事项
羊膜腔穿刺术后PPROM
胎儿染色体核型分析经常应用于多胎妊娠中。随着妇女妊娠年龄的提高及辅助生殖技术的开展，双胎妊娠较常见，这增加了胎儿畸形发生的分险及染色体分析的需求。虽然羊膜腔穿刺术后发生PPROM在双胎妊娠中可能更常见，但确切的几率及远期预后尚不确定。因此，双胎妊娠羊膜腔穿刺术后发生PPROM的处理方式与单胎相似，就是在等待羊膜腔穿刺结果的同时行期待疗法，如果羊水渗漏停止并且羊水量重新增加，预计将是一个乐观的预后。
自发性中孕期后期PPROM
据估计在双胎妊娠并发PPROM中，15%-20%发生于胎儿有存活力之前，这使患者及临床医生在处理上都进退两难。 在单胎妊娠的情况下，处理决策只影响一个胎儿，而在双胎妊娠中，却影响着2个胎儿的预后，并且通常情况下其中一个胎儿胎膜未破。在这样的情况下，使双胎PPROM中破膜的胎儿分娩从而延长另一胎儿的孕周或者在双胎PPROM中选择性终止妊娠都是合理的考虑，目的是为了改善未破膜的胎儿的预后而努力。然而，对于每一个病例都应该衡量处理决策的潜在风险与益处，并获得产妇的知情同意。分娩间隔延迟的禁忌症包括绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥、宫口开大早产临产、胎儿监测不理想、严重的先天性畸形及另一胎儿发生PPROM。
复杂的单绒毛膜双羊膜囊双胎和PPROM的风险增加
单绒毛膜双羊膜囊双胎（MCDA）占自然双胎妊娠的30%。同卵双胎存在许多特有的并发症包括双胎输血综合症（TTTS），不均衡胎盘共享和双胎反向动脉灌注序列，这些需要侵入性宫内干预，从而增加了PPROM的风险。这种风险要高于孕中期羊膜腔穿刺术引起的PPROM的风险（表）。在MDCA双胎中，TTTS发生率为10%-15%，如果发生的早并不予处理的话，围产儿预后很差。处理TTTS的两种方法，羊水减量法及胎儿镜下激光凝结术都能并发PPROM。当TTTS经常需要序列性羊水减量时，它的附加风险和多次羊膜腔穿刺术相似。胎儿镜下选择性激光凝结不平衡的胎盘血管吻合支被许多人认为是处理进展期TTTS的一线方法，但不幸的是它能造成1/3的病例发生PPROM。
一般而言，MCDA妊娠时应用激光凝结术是为了努力提高双胎的存活率。然而，在胎盘共享严重不平衡而导致小胎儿不能存活分娩的病例中，激光的应用也使MDCA的胎盘“双绒毛膜化”。应用于双绒毛膜双羊膜囊双胎的选择性减胎的标准方法―心内注射氯化钾，不能应用于MDCA双胎，因为他们共用一个胎盘，存在血管吻合支，这种方法会使2两个胎儿均死亡或使存活的胎儿神经受损。可通过机械的方法或热凝结术（应用激光、单极、双极或射频消融）进行脐带闭塞来阻断目标胎儿的血运。
结论
在西方，多胎妊娠占所有出生儿的3%，并且是导致早产发生率升高的主要原因。总的来说，双胎妊娠PPROM发生率为7%-8%，这导致了自发的或人为的早产。回顾性研究数据表明，所有双胎PPROM中50%-70%在破膜后48小时内分娩，多于75%在一周内分娩。因此，对于双胎PPROM处理的大部分建议是由单胎研究的结论中延伸而来。产前类固醇、潜伏期抗生素、硫酸镁的神经保护及宫缩抑制剂在双胎妊娠PPROM中都是合理的。当PPROM发生于侵入性操作之后，胎儿有存活力之前及单绒毛膜妊娠时，应当特别注意。对于双胎PPROM需要另外的研究来制定以证据为基础的处理方法。与此同时，对于双胎PPROM的处理应根据母体情况，胎儿情况及产科因素而个体化并征得患者知情同意。