子宫颈上皮内瘤样病变行宫颈环切术后对妊娠结局的影响

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【摘要】 目的 探讨对子宫颈上皮内瘤样病变（CIN）行宫颈环切术（LEEP）后对妊娠结局的影响。方法 31例行宫颈环切术后妊娠的CIN患者为LEEP组，对照组采用随机抽样的方法抽取门诊妊娠的妇女33例。结果 两组比较早产数、足月阴道分娩数、剖宫产率(LEEP组为23．81%、对照组为27．27%)均相似。LEEP组阴道分娩的产程较对照组短(2．1~6．2 h)，无新生儿窒息，无一例宫颈机能不全者。结论 LEEP术符合生理要求、可以保留宫颈、保留生育功能、微创、出血少、感染率低、恢复快。本研究表明LEEP术后6~20个月妊娠为宜，对要求保留生育功能的年轻患者是安全有效的方法,且不影响其分娩结局，多数经阴道分娩，不增加剖宫产率。LEEP术的优势是宫颈冷刀切、激光治疗不能比拟的。

【关键词】宫颈上皮内瘤样病变；子宫颈环切术；妊娠结局

Pregnancy and delivery outcomes in patients with cervical intraepithelial neoplasia treated by loop electrosurgical excision procedure

LI Gui-mei,XIAO Qi-xiu,CHEN Shao-ling.The People,s Hospital of Huiyang,Huizhou,Guangdong516211,China

【Abstract】 Objective To investigate the effects of loop electrosurgical excision procedure (LEEP) on pregnancy and delivery outcomes in patients with cervical epithelial neoplasia (CIN).Methods After the CIN patients had treated by LEEP,31 pregnant women were called LEEP group in our hospital.33 pregnant women were randomly sampled from the out patients were selected into the control group.Results No significant difference was identified between these two groups in respect of the numbers of premature delivery,vaginal delivery after full term,and caesarean section (23．81% in LEEP group vs 27．2% in control group).Total stage of labor with full term vaginal delivery in LEEP group is shorter (2．1-6．2 hours) than the control group.No asphyxia occurred and incompetence of cervix uteri.Conclusion LEEP fits for physiological demand which can remain cervix uteri and breeding function with advantages of micro-wound,little bleeding,low infection rate,and fast recovery.It is indicated that the eligible time for pregnancy should be 6-20 months after LEEP.LEEP is a safe and effective method to treat CIN in young patients demanding to remain delivery function.In addition,LEEP has no effect on the pregnant outcomes.Most patients after LEEP can deliver through vagina.These advantages of LEEP can not be observed in patients treated by cold knife or laser.

【Key words】

Cervical Intraepithelial Neoplasia;Loop electrosurgical excision procedure;Pregnancyoutcome

宫颈上皮内瘤样病变（CIN）是育龄妇女常见病。治疗方法包括宫颈冷刀切、激光治疗、冷冻冶疗以及宫颈环状电切术（LEEP）。已发现宫颈冷刀切对妊娠有不良影响，包括早产、低出生体重儿、宫颈功能不良以及宫颈硬化。近年来，因宫颈环形电切术有保留生育功能这一优点，被广泛应用于子宫颈上皮内瘤样病变。因此探讨宫颈环形电切术治疗宫颈上皮内瘤样病变的效果和对未来妊娠的影响很有必要。现将我院2006年4月10日至2007年7月18日行宫颈环切术后妊娠的结果报告如下。

1 资料与方法

1．1 研究对象 收集惠州市惠阳区人民医院2006年4月10日至2007年7月18日经组织病理诊断CIN-Ⅰ，高危型人瘤状病毒（HPV）阳性和CIN-Ⅱ、CIN-Ⅲ的患者，行LEEP术后妊娠立即列入研究对象。本组妊娠的为31例，妊娠达孕28周以上的为21例，对照组采用随机抽样的方法抽取33例，妊娠达孕28周以上的为22例。

1．2 具体方法 LEEP采用“两步帽状切除的步骤”，电切深15~18 mm，直径25 ~30 mm，切出组织做12点病理切片检查，得出术后病理诊断。

1．3 一般资料 经组织病理学检查确诊为CIN（CIN-Ⅰ和HPV阳性20例、CIN-Ⅱ3例、CIN-Ⅲ 3例，CIN-Ⅰ~Ⅱ4例，CIN-Ⅱ~Ⅲ 1例）患者行LEEP治疗后，本组妊娠的为31例，妊娠达孕28周以上的有21例，高危型人瘤状病毒（HPV）阳性29例。中位年龄21．81岁。对照组33例，妊娠达孕28周以上的有22例，中位年龄27．36岁。

1．4 随诊 术后第1年每3个月行细胞学、HPV及阴道镜检查1次，若正常则第2年改为每6个月1次，以后每年常规复查。妊娠期行细胞学、HPV及阴道镜检查2次，产后2个月复查。

2 结果

2．1 LEEP术后妊娠的月份 LEEP术后3~5个月妊娠12例，6~11个月妊娠11例，12~21个月妊娠8例。

2．2 妊娠经过 本组31例中有6例孕早期和2例孕中期出现腹痛、阴道流血等先兆流产症状，经卧床休息、保胎治疗痊愈；对照组33例中有5例孕早期和4例孕中期出现腹痛、阴道流血等先兆流产症状，经上述方法治疗后痊愈。两组对比无明显差异。

2．3 行LEEP术后妊娠的孕周 LEEP术组妊娠达孕28周以上的21例中，分娩孕周为36+3~42周,平均孕周为39+3周；对照组22例中分娩孕周为36+2~41+1周，平均孕周为39+2周。两组对比无差异。两组分娩孕周情况详见表1。

2．4 行LEEP术后的妊娠结局 行LEEP术后妊娠的31例，其中有10例终止妊娠：因计划生育而行人工流产3例、药流2例、引产1例，自然流产2例、孕早期因胎儿停止发育而行人工流产2例，本组妊娠达孕28周以上的有21例，经阴道分娩16例（包括早产2例），剖宫产5例，剖宫产率为23．81%，其剖宫产指征为骨盆狭窄1例，胎儿窘迫1例，过期妊娠1例，高龄初产1例，社会因素1例；无一例宫颈机能不全。

对照组33例，其中有11例终止妊娠：因计划生育而行人工流产6例、药物流产2例、自然流产2例、孕早期因胎儿停止发育而行人工流产1例；本组妊娠达孕28周以上的有22例，经阴道分娩16例（包括早产1例），剖宫产6例，剖宫产率为27．27%，其剖宫产指征为胎儿窘迫3例，高龄初产1例，双胎妊娠1例，巨大胎儿1例。

两组比较早产数、足月阴道分娩数、剖宫产率相似。见表2。

2．5 分娩方式和胎儿情况 LEEP组妊娠达孕28周以上的有21例，经阴道分娩16例（足月产12例、早产2例），分娩的产程较短(5．7~8．2 h)，剖宫产5例；新生儿体重2 400~3 500 g，新生儿1 min Apgar评分：8~9分7例，10分14例，新生儿无窒息。

对照组妊娠达孕28周以上的有22例，经阴道分娩16例（足月产14例、早产1例），分娩的产程较长(8．8~14．4 h)，剖宫产6例；新生儿体重2 300~4 100 g，新生儿1 min Apgar评分：8~9分9例，10分13例，新生儿无窒息。

两组比较LEEP组产程较对照组短（2．1~6．2 h），新生儿情况均正常。

LEEP组3例行人工流产中，1例宫颈管狭窄仅3 mm，经探针扩张后发现宫颈口狭窄处厚2．5 cm，其宫颈管宽松可顺利通过7号扩宫器，人工流产过程顺利。无一例宫外孕发生。

2．6 妊娠期及产后随访 妊娠分娩的患者中，妊娠期细胞学检查5例显示意义不明确的不典型鳞状细胞（ASC-US），均为LEEP术后3~6个月内，26例是正常细胞。阴道镜检查4例见淡薄的醋酸白上皮，其余未见阴道镜异常图像；HPV阳性1例，HPV阴性30例。产后2个月行细胞学检查、HPV和阴道镜检查，细胞学检查显示正常19例，ASC-US 2例，HPV全部阴性，阴道镜检查未见明显异常图像。

3 讨论

3．1 LEEP术的优点 随着年轻宫颈上皮内瘤样病变患者增多，宫颈环切术后要求妊娠生育的患者随之增多。因LEEP术符合生理要求、可以保留宫颈、保留生育功能、微创、出血少、感染率低、恢复快、可以达到传统电刀达不到的非常精细的手术效果、疼痛轻，不易留下瘢痕、可避免第二次手术和过度治疗，更适合年轻患者。

3．2 LEEP术后妊娠的安全性 近十年来，年轻的CIN患者有逐年增多的趋势，所以CIN 采用LEEP术治疗后妊娠的安全性问题仍是热点问题。北美Ferenczy[1] 等追踪574例LEEP术后3年，53例妊娠：电切深15 mm，直径25 mm，对妊娠结局无影响。Crane[2]总述了36篇报道认为，LEEP术后，早产的危险度为1．8，低出生体重的危险为1．6，但对剖宫产、急产、引产、需住NICU的新生儿，除去吸烟因素后，早产的危险度降至1．4，对低体重已无影响。本组研究CIN 行LEEP术采用“两步帽状切除的步骤”，电切深15~18 mm，直径25 ~30 mm，治疗后21例妊娠达孕28周以上，早产2例，足月阴道分娩14例，剖宫产5例，剖宫产率为23．81%，无一例宫颈机能不全；对照组妊娠达孕28周以上有22例，经阴道分娩16例（包括早产1例），剖宫产6例，剖宫产率为27．27%，两组比较早产数、足月阴道分娩数、剖宫产率相似。未发现颈管消失或需要宫颈环扎者，只有1例出现颈管狭窄，说明该手术对妊娠是安全的。

3．3 LEEP术后妊娠的最佳时间 钱德英报道LEEP术后3个月宫颈创面愈合便可妊娠，并以1年内妊娠更好[3]。本组研究31例中妊娠期细胞学检查5例显示意义不明确的不典型鳞状细胞（ASC-US），均为LEEP术后3~6个月内，所以研究表明LEEP术后6~20个月妊娠为宜。因此时宫颈的病变已恢复，HPV转成阴性，适合妊娠分娩，且无一例宫颈机能不全发生。本组在此期间妊娠的19例，其中有16例为孕36周后分娩。

3．4 LEEP术后妊娠时限和分娩方式 LEEP术后对妊娠的结局目前没有报告有明显的影响,但妊娠后的孕周和分娩方式是非常值得关注的。Althuisius 等[4]报道56例LEEP后妊娠的分娩孕周，平均妊娠39+2周，仅有7例早产，未发现

总而言之，本组研究表明LEEP术治疗宫颈CIN复发率低，副反应小，对要求保留生育功能的年患者是安全有效的方法。且不影响其分娩结局，多数可经阴道分娩，不增加剖宫产率。LEEP术轻优势是宫颈冷刀切、激光治疗不能比拟的。

参考文献

1 Ferenczy Q,Choukroun D,Falcone T,et al.The effect of cervical loop electrosurgical excision on subsequent pregnancy outcome:North American experience.Am J Obstet Gynecol，1995,172:1246-1250.

2 Crane JM.Pregnancy outcome after loop electrosurgical excision procedure:a systematic review.Obstet Gynecol，2003,102(5):1058-1062.

3 钱德英，曾仁海，洪淡华，等.子宫颈上皮内瘤样病变患者行宫颈环切术对妊娠结局的影响.中华妇产科杂志,2004,39(5):326-328.

4 Althuisius SM,SchornagelU,Dekker GA,et al.Loop electrosurgical excision procedure of the cervix and time of delivery in subsequent pregnancy.Int J Gynaecol Obstet,2001,72:31-34.

5 P.Mathevet，et al.Long-term outcome of a randomized study comparing three techniques of conization:cold knife,laser,and LEEP.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2003,106:214-218.