瘢痕子宫足月妊娠256例分娩情况分析

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摘要 目的：探讨瘢痕子宫足月妊娠阴道分娩的可行性。方法：回顾性分析256例剖宫产再次妊娠分娩患者的资料，其中瘢痕子宫阴道分娩试产72例，成功者61例。结果：瘢痕子宫患者再次妊娠选择阴道试产者，在掌握好适应症前提下，严密观察产程，可以安全阴道分娩。结论：瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择，要从多方面给予评估，在掌握好适应症情况下，阴道试产是安全可行的。

关键词 瘢痕子宫 足月妊娠 分娩方式

近年来，随着社会的发展和医学的进步，社会因素的介入和剖宫产技术的成熟，使得剖宫产率大幅度升高，剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠分娩也随之增加，瘢痕子宫孕妇分娩方式的选择成为当前产科医师一大难题。根据产妇的具体情况，选择恰当的分娩方式，可以减少母婴并发症。

资料与方法

一般资料：2008年1～12月收治住院分娩的瘢痕子宫足月妊娠的孕妇(均为剖宫产术后)256例，年龄22～42岁，孕周37～41+3周，剖宫产史1次为243例，2次为9例，3次为4例。此次妊娠距前次妊娠手术时间间隔2～12年，其中2～3年109例，>3年者147例，1次剖宫产术前有阴道分娩史者21例，剖宫产术后有中晚期妊娠引产史者8例。

前次剖宫产指征：胎儿窘迫者80例，第1产程活跃期停滞者24例，第2产程延长者8例，头盆不称者30例，胎位不正者22例，社会因素43例，羊水过少14例，骨盆狭窄5例，双胎3例，子痫前期4例，原因不详者22例。

终止妊娠方式选择：256例孕妇中有231例在当地医院定期产前检查，妊娠晚期B超检查子宫下段肌层厚度≤3mm者8例，其余均＞3mm。

前次手术切口方式：231例下段横切口，另25例切口不详。

术后恢复情况：术后有发热，体温>38.5℃3例，术后恶露均正常。此次有明确剖宫产指征者54例，其中骨盆狭窄5例，胎位不正者10例，前置胎盘5例，合并糖尿病巨大儿3例，重度子痫前期11例，胎儿较大相对头盆不称7例，可疑子宫下段愈合不佳者8例，妊娠合并胆汁瘀积征者5例。

阴道试产适应证：选择其余202例孕妇中排除13例>2次剖宫产史者中予阴道试产71例。前次剖宫产术后为子宫下段横切口，术中无切口撕裂，且术后切口愈好；前次剖宫产指征不存在，又未出现新的剖宫产指征；无严重的妊娠并发症，无其他不适于阴道分娩的内外科合并症；超声提示子宫下段前壁完好无损，瘢痕厚度≥3mm；此次分娩距上次剖宫产>2年；患者愿意接受试产并了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊，征得孕妇及家属同意阴道试产；医院需具备随时手术、输血和抢救的条件。其中15例在医院待产至分娩发动，56例分娩发动后入院，其中有3例入院时宫口已开全，2例宫口开大＞3cm，在医师建议下阴道试产。所有阴道试产者均详细告知试产风险，签阴道试产知情同意书，产程中有专人监护产程，密切观察孕妇及胎儿情况，并做好随时可以剖宫产的术前准备工作。

结果

自然临产经阴道顺产61例，其中1例为41+3周，孕妇强烈要求试产，给予刺激诱发宫缩临产。61例产妇中其中第1次剖宫产术前有阴道分娩史18例，中晚期妊娠引产史7例，无分娩史36例。第2产程自然分娩者58例，其中3例第2产程子宫收缩乏力，给予缩宫素静脉滴注增强宫缩后分娩，3例产钳助产。其余10例改行剖宫产(胎儿窘迫4例，活跃期停滞3例，孕妇惧怕继续试产，坚决要求手术者3例)。孕周37～41+3周，新生儿体重2500～3500g者55例，3500～3750g者5例，1例为4000g，因入院时宫口已开全，胎头达S+3,给与产钳助产成功，无1例发生新生儿窒息。2小时内阴道出血量＜100ml者15例，100～200ml者36例，200～400ml者8例，2例出血>500ml，给与促宫缩处理后好转，2小时后均未发生大出血。无1例发生子宫破裂及宫颈裂伤，产妇产后均给予预防感染及促进子宫复旧治疗。在院留观48～72小时无异常情况出院，随访均无特殊异常情况。

讨 论

随着社会因素的介入，国内近10年来的剖宫产率显著提高，但随着剖宫产率的上升，新生儿窒息的发生率并没有明显的下降，与阴道分娩相比，剖宫产孕妇死亡的相对危险性回升，且平均住院时间、分娩费用大幅度增加。因此，降低剖宫产率成为产科医生的共同心声。近几年来，由于瘢痕子宫妊娠人数的增加，再次剖宫产人数增加，由于瘢痕组织影响整体的子宫收缩力，产后出血的发生率增高，有的由于大出血而切除子宫甚至死亡，瘢痕子宫再次剖宫产成为导致产后出血的重要因素。再次剖宫产由于盆腹腔粘连，导致手术时间延长，粘连严重者易发生器官损伤，同时还可能有术后发热，切口愈合不良及恶露时间过长等并发症。因此可见，再次剖宫产并非完全是安全、有效的分娩方式［1］，因此瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择成为困扰产科医生的难题之一。以往由于医疗条件差，剖宫产切口多为宫体部纵切口，切断了子宫前壁的肌纤维，由于宫体部肌肉较厚，切口也难以对合拉紧，所以切口的愈合受到较大的影响，瘢痕子宫再次妊娠分娩发生子宫破裂的风险机率很高。由此，1916年Gragin首先提出“一次剖宫产，次次剖宫产”的观点。近几年来，对首次剖宫产采用子宫下段横切口，手术技术的不断完善和抗菌药物的不断更新，使子宫切口能够很好的愈合［2］。随着社会因素的介入，剖宫产手术的相对指征不断扩大，大多数女性前次剖宫产指征已不存在。同时，B超诊断技术的提高，对子宫复旧及切口愈合情况能很好为临床提供有价值的参考；保健制度的完善，对孕产妇的系统管理及孕妇知识水平的提高，能详细了解孕妇的孕产史，为阴道试产提供了条件。有文献报道，剖宫产阴道试产的成功率为50%～85%，若产妇无剖宫产指征，如胎位异常，妊娠期高血压等，且既往有阴道分娩史者，那么产妇阴道试产成功率将达82%。Darid对7322例瘢痕子宫足月妊娠孕妇进行阴道试产，其成功率为87%，明显高于国内［3］。

通过本组病例分析，瘢痕子宫再妊娠分娩时，在合理选择适应症的前提下可以阴道试产，且对于产道条件好孕妇，胎儿体重＞3500g不是绝对禁忌症。在第二产程出现协调性子宫收缩乏力时，无头盆不称及胎方位异常，可以在严密监护下给予缩宫素增强宫缩。笔者认为，对瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择，要从多方面给予评估，在掌握好适应症情况下，阴道试产是安全可行的。

参考文献

1 陈廉,张潇潇.瘢痕子宫妊娠分娩时机及分娩方式选择［J］.中国实用妇科与产科杂志,2010,26(8):595.

2 梁在梅,邓小红.论瘢痕子宫孕妇阴道试产的相关因素［J］.赣南医学院学报,2008,28(4):610.

3 田乔.剖宫产术后阴道分娩［J］.中国实用妇科与产科杂志,1996,12:58.