38例腹腔镜直肠癌根治的临床分析及手术体会
开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇38例腹腔镜直肠癌根治的临床分析及手术体会范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！
【摘要】目的 评价腹腔镜直肠癌根治手术效果，总结手术体会。方法 对38例腹腔镜直肠癌根治手术病例资料进行回顾性研究。对手术过程、肿瘤根性切除情况、术后恢复情况、术后并发症进行分析，评价手术安全性、TME切除及肿瘤根治切除效果。并对腹腔镜直肠癌根治手术的若干体会进行讨论。结果38例腹腔镜直肠癌根治手术均获得成功。手术时间平均216.32分钟，术中失血量平均120.0毫升。切除直肠标本远近切缘均未见癌残留，淋巴结清扫数目平均18.21枚，直肠切缘至肿物下缘距离平均2.45cm，直肠系膜切缘距肿物下缘距离平均4.23cm。下床活动时间平均1.84天、胃肠功能恢复时间平均2.40天、住院时间平均11.34天。术后并发症共5例，经相应治疗后均痊愈。结论 腹腔镜手术是微创、安全、有效的直肠癌根治手术，具有良好的根治效果，符合TME要求。熟悉盆腔的解剖，掌握适当的手术技巧有助于手术的顺利进行。
【关键词】腹腔镜手术;直肠肿瘤/外科学;全直肠系膜切除
Clinical analysis and operation experience of 38 cases Laparoscopic radical surgery for rectal cancer
WU Xin jun, YAN Zheng qiang, ZHAO Lunde, JIN Jian yun, SUN Peisheng.
Department of General Surgery, The First Affiliated hospital of Xinxiang Medical University, Xinxiang 453100, China
【Abatract】Objective To evaluate the effect and to summary the experience of laparoscopic radical operation for rectal carcinoma operation. Methods A retrospective study was adopted to analyze of 38 cases laparoscopic radical operation for rectal carcer. The operation process and root excision tumor and postoperative recovery and postoperative complications were analyzed. The operation safety and TME resection and tumor radical effect were evaluated. The experience of laparoscopic radical operation for rectal carcinoma is discussed. Results 38 cases of laparoscopic radical rectal cancer operation were successful. Operation time was 216.32 minutes, intraoperative blood loss averaged 120 ml. Resection of the rectum specimens margin showed no residual carcinoma. the number of dissected lymph node average 18.21 and the distance of rectal resection margin to tumor margin distance average 2.45cm and the distance of mesorectal margin from tumor margin distance average 4.23cm. Bed activity time averaged 1.84 days, recovery of gastrointestinal function in a mean time of 2.40 days, hospital stay averaged 11.34 days. There were 5 cases of postoperative complications and all of that were cured by corresponding treatment. Conclusions Laparoscopic radical resection of rectal carcinoma is minimally invasive, safe, effective and has a good curative effect and meet the requirements of TME. Familiar with pelvic anatomy, master proper operation technique facilitates the operation smoothly.
【Key words】laparoscopes; rectal neoplasms/surgery; Total mesorectal excision
随着腹腔镜技术及器械的发展，腹腔镜手术在胃肠癌治疗领域逐步开展。腹腔镜手术具有创伤小，恢复快的优点，是外科领域发展的一个方向。2009年8月至2011年12月。我们对38例直肠癌行了腹腔镜直肠癌根治术，取得满意的临床疗效。现对本组临床资料进行分析，评价腹腔镜直肠癌根治术效果，总结手术体会。
1 资料和方法
1.1一般资料本组38例，男22例，女16例。年龄41～76岁。平均60.6岁，所有病例均行结肠镜检查，并活检病理确诊直肠癌。癌肿位置：癌肿下缘距大于5cm 25例，小于5cm 13例。
本组病例入选标准：①直肠癌病理诊断明确，②非急诊手术，③无肝脏等远隔器官转移，④术中探查肿瘤无累及膀胱、子宫或盆腔广泛转移。（3）客观辅助检查未见远处转移， （4）无重要脏器功能障碍。
1.2手术方法术前准备常规肠道准备。均应用全身麻醉。术中均按照无瘤操作、TME 原则完成根治手术。根据术中情况选用Dixon手术或Miles手术。
1.2.1腹腔镜直肠癌根治术：取改良截石位，四孔法，内侧入路。采用超声刀进行分离。在骶岬水平切开后腹膜。向下分离盆脏、壁筋膜入骶前间隙。向上分离至肠系膜下动脉（IMA）根部，向左侧分离入Toldt间隙，清除肠系膜下动脉根部淋巴结，在肠系膜下动脉左侧清除肠系膜下动静脉之间疏松结缔组织。显露肠系膜下静脉。根部Hem-o-lock夹毕、切断肠系膜下动脉。同一水平切断肠系膜下静脉（IMV）。继续向左下方切断乙状结肠系膜约2-3cm，以充分游离乙状结肠系膜根部。切开乙状结肠与左侧腹壁粘连，至左侧Toldt间隙。在肠系膜下动静脉后方向左侧分离左侧Toldt间隙至与外侧贯通。继续骶前间隙分离直肠系膜后壁至肛提肌。在骶前间隙后壁分离时部分患者可遇到骶骨直肠韧带，切断之。切开直肠两侧腹膜至腹膜返折处会合。分离直肠侧壁，近直肠壁处离断直肠侧韧带，沿Denonvillier 筋膜分离直肠前壁，注意保护精囊腺、前列腺（阴道后壁）。分离直肠系膜至肿物下缘5cm（低位直肠癌分离至肛提肌平面）。距肿物下缘5cm离断直肠系膜。距肿物下缘2cm以远，以腹腔镜切割缝合器切断直肠。延长左下腹戳孔至5cm。以切口保护套保护切口。经此切口拉出直肠及乙状结肠，距肿物上缘10-15cm切断乙状结肠，移除标本。将圆形吻合器的抵钉座置入近端结肠固定，放回腹腔。缝合切口。重造气腹。经使用圆形吻合器在腹腔镜直视下行乙状结肠-直肠端端吻合。直肠充气试验确认吻合满意。骶前腔留置引流管1根经右下方壁戳孔引出。
腹腔镜腹会阴联合直肠癌切除术：肠系膜下血管处理和直肠游离同腹腔镜直肠癌前切除术。直肠周围游离至肛提肌后。会阴组切除，切断肛提肌与经腹组会合。经会阴拖出直肠及乙状结肠。距肿物上缘10-15cm切断乙状结肠，切除病变肠段。乙状结肠近端闭合，扩大左下腹戳孔，拉出乙状结肠近端，行永久性造瘘。
2 结果
2.1手术情况：38例腹腔镜直肠癌根治手术均获得成功，无中转开腹病例。无围手术期死亡病例。其中29例采用Dixon手术，9例采用Miles手术。手术时间平均216.32分钟，术中失血量平均120.0毫升。
标本肿瘤学：所有标本远近切缘均未见癌残留；淋巴结清扫数目平均18.21枚、直肠切缘至肿物下缘距离平均2.45cm。直肠系膜切缘距肿物下缘距离平均4.23cm。
2.2术后恢复情况：本组下床活动时间平均1.84天、胃肠功能恢复时间平均2.40天、住院时间平均11.34天。
术后并发症，术后出现肺部感染2例，其中1例合并糖尿病，经抗感染治疗痊愈。吻合口出血1例，经肛行缝扎止血。吻合口瘘1例，保守治疗痊愈。术后排尿困难1例，留置尿管2周后能自行排尿。
2.3术后随访：38例病例均作术后随访，随访2个月至30个月，未见肿瘤局部复发和远处转移病例。
3讨论
1992年Kokerling首次在腹腔镜下行Miles手术，手术获得成功。由于腹腔镜手术具有的创伤小、疼痛轻，恢复快、对腹腔干扰小优点，下床活动时间，胃肠功能恢复时间、住院时间较开腹手术明显缩短[1-3]，本组资料中下床活动时间平均1.84天、胃肠功能恢复时间平均2.40天、住院时间平均11.34天。体现了微创手术的优点。
肿瘤的根治性要求区域淋巴结的完整清除。本组资料共清除的区域淋巴结数目平均18.21枚。John S等[7]研究认为，腹腔镜手术不仅可以使原发肿瘤获得更为准确的解剖性切除，对于区域淋巴结，也可能会获得更为准确的清扫。Simon SM[1]等前瞻性RCT研究认为腹腔镜与开腹手术清除的直肠癌区域淋巴结清除数目无明显差别。
1982年Heald等提出了“全直肠系膜切除”（total mesorectal excisiong TME）的概念。由于该术式可以显著降低直肠癌根治术后的局部复发率，现已成为直肠癌根治术中普遍遵循的原则[4]。TME要求切除全部直肠系膜或至少包括肿瘤下缘下4-5cm的直肠系膜。由于盆腔空间狭小，尤其在接近盆底处分离直肠前壁时，开腹手术很难在直视下进行分离，而腹腔镜由于具有细长的镜身和广阔的视角（尤其30°腹腔镜），常能在狭小的盆腔充分显示术野，有利于完整充分地切除直肠系膜。本研究中腹腔镜组直肠系膜切缘距肿物下缘距离为4.23cm，符合TME对直肠系膜切除的要求。
文献报道腹腔镜直肠癌手术并发症发生率低于开腹手术[5-6]，本组38例病例中，仅发生并发症5例，肺部感染2例，且其中1例为合并糖尿病患者。吻合口瘘1例为开展腹腔镜手术初期出现，可能与吻合口张力大有关。腹腔镜直肠癌根治术后排尿困难1例，经膀胱锻炼后能自行排尿。分析腹腔镜直肠癌根治手术并发症发生率较低的原因，认为主要由于腹腔镜手术切口小，盆腔内显露清晰，操作更细致；术后疼痛轻，下床活动早，这些因素均使肺部感染、切口感染、下肢深静脉血栓等常见并发症发生减少有关。
腹腔镜直肠癌根治手术手术的几点体会：骶前间隙的准确定位方法。分离进入正确的骶前间隙是腹腔镜直肠癌根治术中间入路的初始步骤，也是直肠系膜全切除的要求。如何能够简便、快捷地进入此间隙，通常的做法是寻找直肠系膜与后腹壁的“黄白交界”处，在此处切开腹膜。但有时“黄白交界”并不显著，切入错误的层次，使得直肠TME不完整或切入Gerota筋膜损伤深面的输尿管、生殖血管、盆腔神经等。本组中即有1例切入到直肠系膜内，在直肠上动脉前方分离引起术中过多出血且直肠系膜切除不完全。笔者体会以下2种方法可较为简易的进入骶前间隙：①在直肠系膜与盆壁转角处切开，此处为直肠系膜附着于骨盆后壁处，切开此处腹膜后，切口下方即为盆脏、壁筋膜融合处。可顺利进入骶前间隙。②提拉直肠及乙肠系膜数次，可见活动的系膜部分与不活动的盆壁腹膜交界处，此处切开腹膜即可进入骶前间隙。
在Gerota筋膜前方分离贯通左右侧Toldt间隙的方法。分离进入骶前间隙，在IMA后方分离，向左入Toldt间隙。在进入后腹膜Toldt间隙。腹腔镜下分离由于缺乏立体感，在IMA后方向左侧分离是缺乏距离感，此时在乙肠外侧切开与腹壁粘连，于此处置放小纱布一块，可在乙状结肠的后方“撑起”一个空间，作为指引，便于自乙状结肠系膜后方向左侧分离，并且由于有纱布“撑起”一个空间，避免了向后方分离分破Gerota筋膜，也就避免了损伤Gerota筋膜后方的左生殖血管和输尿管。
循棉花糖样结构分离骶前间隙。骶前间隙为盆腔脏壁层筋膜之间的疏松间隙，内充填疏松结缔组织，腹腔镜下呈白色疏松的“棉花糖”样结构，在分离骶前间隙时注意此特点，不会偏离层次，既保证了TME的完整性，也循此间隙分离可快速、完整地分离直肠后壁。在直肠后壁下部有时可见斜行的直肠骶骨韧带。
肠系膜下动静脉之间约有1-2cm的距离，之间无血管。为避免分离肠系膜下静脉时牵拉出血，在切断肠系膜下动脉前，笔者常掏空后动静脉之间的疏松间隙，清晰显露肠系膜下动、静脉后再分别离断IMA、IMV。
肠系膜根部的游离。切断乙状结肠时，常经左下腹扩大的戳孔或会切口牵出体外进行切断。肠系膜根部常不易完全牵出体外。为充分完整切除肠系膜根部，笔者术中在离断肠系膜下动静脉后，继续向左下方继续分离约2-3cm充分游离肠系膜根部。
直肠充气试验检验吻合质量。为减少吻合口瘘的发生，本组病例在吻合结束后行直肠充气试验检验吻合的质量。具体做法为盆腔充水后经直肠腔内注入空气50ml，观察盆腔有无气泡溢出。本组38例除1例吻合口张力较大导致吻合口瘘以外，余37例均获得满意的吻合口愈合。笔者认为此方法可预防因吻合质量所致的吻合口瘘，值得推广应用。
总之，腹腔镜手术是微创、安全、有效的直肠癌根治手术，具有良好的根治效果，符合TME要求。熟悉盆腔的解剖，掌握适当的手术技巧有助于手术的顺利进行。
参考文献
[1]Simon SM, Frcsed(Gen), Leung KL, et al. Laparoscopic-Assisted Versus Open Abdominoperineal Resection for Low Rectal Cancer: A Prospective Randomized Trial[J]. Annals of Surgical Oncology,2008,16(1):229.
[2]Morino M, Allaix ME, Giraudo G, et al. Laparoscopic versus open surgery for extraperitoneal rectal cancer[J].Surg Endosc,2005,19:14601467.
[3]姜涛,刘彤,王鹏志.腹腔镜手术与开腹手术治疗结直肠癌临床效果比较的Meta分析[J]. Chinese General practice,2011,14(2B):510-515.
[4]Heald RJ. Totalmesorectal excision is optimal surgery for rectal cancer: a Scandinavian consensus[J]. Br JSurg, 1995, 82(10): 1297-1299.
[5]腹腔镜TME与开腹TME治疗直肠癌近期疗效和并发症比较[J]. 王伟,王慧芳.山东医药，2010,50(30):99-100.
[6]直接手助腹腔镜与开腹直肠癌根治的疗效比较[J].世界华人消化杂志，2007,15(15):1769-1771.